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宫颈癌是严重威胁女性生命的恶性肿瘤之一，据世界卫生组织估计，全球宫颈癌新发病例数为52.8万人，死亡为26.6 万人，其中85%发生在中低收入国家。每年我国女性宫颈癌新发13.15 万人，其中约3 万人死于宫颈癌[1]。 2006年后我国宫颈癌发病率总体呈上升和年轻化趋势，死亡率变化呈现平稳状态[2]。目前普遍认为子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）和宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒（HPV）持续感染相关。宫颈从癌前病变发展成宫颈癌，是一个漫长的过程，大约需要10年，因此宫颈癌是目前唯一能够明确病因、早期预防、彻底根治的癌症[3]。本研究通过宫颈癌早期筛查，了解大连市普兰店区已婚育龄女性宫颈癌的患病率，早期发现患者进行及时治疗，并对危险因素进行研究，制定有效防治干预措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年6～11月，选取大连市普兰店下辖区5 个乡镇中35～64 岁已婚女性共6001 例作为研究对象，其中既往接受过宫颈癌检查186 人，复检率3.1%。本研究经辽宁省卫生健康委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 宫颈癌筛查程序我院医生下乡行宫颈脱落细胞学检测，结果异常的女性转诊我院做阴道镜检查，根据宫颈组织病理诊断结果制定下一步治疗方案。

1.2.2 组织实施和质量控制普兰店区卫生健康局妇幼保健科负责整个项目的领导、协调、监督工作；普兰店区妇幼保健院负责项目的具体组织实施、临床检查、标本采集、资料整理上报；普兰店区中心医院负责宫颈薄层液基细胞学检测（TCT）、宫颈活检的病理诊断；大连市妇幼保健院负责项目的设计、质量控制。设立《农村女性宫颈癌自愿免费检查知情同意书》，由村妇女主任将本村接受检查的女性信息填写完整，并通知检查地点、时间，本人签字；设立《农村女性宫颈癌检查项目个案登记表》，详细记录每位检查女性的疾病史、妇科检查情况、TCT 结果及后继诊断治疗情况。在正式下乡检查前由区妇联牵头，召集5 个乡镇的妇女主任、各村妇女专干进行“宫颈癌筛查动员大会”，做好前期宣传工作。

1.2.3 诊断标准宫颈病变的诊断按“三阶梯”诊断原则，即细胞学——阴道镜检查——组织学检查。使用宫颈细胞学检查TBS 分类系统[4]，包括：无明确诊断意义的非典型鳞状细胞（ASCUS）、非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）、低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）、高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）、不典型腺上皮细胞（AGS）、不典型颈管腺细胞倾向瘤变。妇科疾病诊断标准参照参考《妇女常见病筛查技术指南》[5]，病理诊断结果为重度子宫颈上皮内瘤变Ⅲ级以上为宫颈癌。

1.2.4 TCT 检测每个女性一次取一份标本，用箭形取样刷，采集宫颈脱落细胞标本后，将刷头送到普兰店区中心医院病理室进行TCT 检测[6]。非典型鳞状细胞及以上者为TCT 阳性，转诊我院接受阴道镜检查。

1.3 统计学方法

按照《农村女性宫颈癌检查项目个案登记表》上的项目，分类统计、整理、制表，计算每项所占百分比。

2 结果

2.1 妇科疾病检出率

生殖道炎症检出1543 例，感染率为25.71%（1543/6001），其中细菌性阴道病638 例、外阴阴道假丝酵母菌病247 例、宫颈息肉217 例、滴虫性阴道炎187 例、黏液性宫颈炎17 例、尖锐湿疣1 例、其他生殖道炎症330 例（注明：一人可合并多种感染）；生殖系统良性肿瘤237 例，检出率为3.95%（237/6001），其中子宫肌瘤155 例（占65.40%）、其他良性肿瘤82 例（占34.60%）。

2.2 TCT 异常中TBS 分类比较

TCT 检查总阳性率为2.52%（151/6001），宫颈癌检出率为366.61/10 万（22/6001）。TCT 异常中ASCUS的检出率50.99%（77/151）最高，其次是LSIL[33.11%(50/151)]、ASC-H[9.27%(14/151)]、HSIL[4.64%(7/151)]、AGS [1.33%(2/151)]、不典型颈管腺细胞倾向瘤变[0.66%(1/151)]。

2.3 TCT 异常女性的年龄分布比较

TCT 异常女性中45～64 岁的高龄女性较多（表1）。

表1 TCT 异常女性的年龄分布比较（n=151）

2.4 TCT 异常女性的教育程度比较

TCT 异常女性中，初中及小学文化程度低的女性占比较高（表2）。

表2 TCT 异常女性的教育程度比较（n=151）

2.5 阴道镜下是否进行宫颈活检比较

151 例TCT 异常女性中39 例ASCUS 女性进一步到外院检测HPV 阴性，进入定期随访状态，剩余112 例均做阴道镜检查，其中阴道镜检查正常未做宫颈活检术13 例，未活检率11.61%（13/112），阴道镜检查异常进一步做宫颈活检术99 例，活检率88.39%（99/112），宫颈活检术同时宫颈管搔刮术（ECC）71例，宫颈管搔刮率71.72%（71/99），可见阴道镜下进行宫颈活检及ECC 的女性较多。

2.6 不同病理诊断结果比较

99 例阴道镜检查异常进行宫颈活检术，可见宫颈低级别上皮内病变及慢性宫颈炎占多数（表3）。

表3 不同病理诊断结果比较（n=99）

3 讨论

目前无论在世界范围还是在中国，宫颈癌仍是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。我国宫颈癌的发生总的趋势是农村高于城市，发病年龄以40～50 岁居多，我国2015年报告新发病例数达9.89 万人，死亡病例数达3.05 万人[7]。宫颈癌防治作为公共卫生问题已引起中国政府的高度重视和关注，从2009年起原中国人口和计划生育委员会、中华全国女性联合会启动了“农村女性宫颈癌检查项目”，通过普查普治，中国宫颈癌发病率和死亡率曾一度有所下降，但近几年来有上升趋势，年轻化趋势日趋明显[8]。

我院对普兰店区下辖5 个乡镇35～64 岁已婚女性TCT 总阳性率为2.52%，低于大连市“两癌筛查”规定的TCT 阳性率为3%。生殖道炎症检出率明显高于生殖系统良性肿瘤的检出率，主要表现为细菌性阴道病和其他生殖道炎症，应加强和重视生殖道炎症的防治。医疗部门要严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染；开展公共卫生教育，提高公众对生殖道炎症的认识及预防感染的重要性，为广大女性宣传经期卫生、性生活卫生[9]，减少性传播疾病，为宫颈创造出良好的阴道微生态环境，从而减少宫颈疾病的发生。

通过TCT 异常中TBS 分类比较和不同病理诊断结果比较，发现TCT 为ASCUS、LSIL 较常见，病理诊断为低级别上皮内病变及慢性宫颈炎占多数，因此要加强对低级别上皮内病变患者的健康教育，使其重视宫颈病变的复查，同时也要做好跟踪随访工作[10]，目的是及时发现病情进展和预防高级别上皮内病变漏诊，建议在12 个月内进行细胞学联合HPV检测。

本调查结果显示，TCT 异常常发生在45 岁及以上的高龄，以及小学、初中文化程度低的农村女性，这反映文化程度低和45 岁以上的农村女性应作为今后工作的重点人群，加强对她们宫颈癌防治知识的普及[11-12]，促进其正确理解和认识宫颈癌定期筛查、随访以及癌前病变治疗的目的和意义。

对于TCT 检查阳性的女性进行阴道镜检查，阴道镜在宫颈病变的早期筛查，诊断中发挥着重要作用，涵盖图像采集、分析判断、定位活检[13]。本调查结果显示阴道镜下宫颈活检术及ECC 发生率均较高，这与TCT 异常多为高龄女性有关， Ⅲ型转化区很普遍，子宫颈转化区内移、部分或完全不可见，为了防止漏诊及除外颈管病变，活检同时进行ECC[14]。

为了确保宫颈癌筛查的质量，应该进行质量控制，主要包括对妇科检查、子宫颈癌筛查方法、阴道镜以及病理检查方面的监督与评估[15]。操作流程可以采用现场观察和操作考核的方式，而对细胞学和病理检查结果的质控，可以采用抽片复核的形式[16-17]。

本筛查结果显示宫颈癌检出率为366.61/10 万人（22/6001），这22 例患者均给予合理的治疗。宫颈高级别上皮内病变20 例给予子宫颈环形电切术，2 例浸润癌均行根治性子宫切除术。

总之，从宫颈癌前病变，再进一步发展为宫颈癌，一般需要数年甚至数十年的时间，是一种有足够的时间发现并治疗的癌症。通过此次检查，虽然筛查出的宫颈癌前病变和子宫颈浸润癌的患者得到有效地治疗和处理，但仍面临着许多问题和挑战，如经费不足，适龄女性宫颈癌筛查覆盖人数有限；女性对宫颈癌防治知识缺乏，主动筛查意识较低；基层相关专业技术人员缺乏或技能不足及监督指导体系和信息系统不完善等。因此以后应积极开展宫颈癌危险因素的宣传教育活动，帮助农村女性改变不良的卫生习惯，提高广大农村女性自我防病意识[18]；提高预防性HPV 疫苗接种率，建议采用以学校为主、社区和医疗卫生机构为辅的HPV 疫苗接种宣传动员策略，尽可能多地覆盖在校生和校外适龄女性，通过沟通教育和信息交流，帮助女性缓解和消除其对疫苗安全性的顾虑，提升女性对预防接种工作的满意度，提高女性对于接种HPV 疫苗的参与度；激发决策者和领导层重视并支持开展宫颈癌防控工作，促成相应政策、法规的制定；筹集人力、物力、财力等宫颈癌防控所需资源，并做到合理调配和使用；提高宫颈癌筛查覆盖率，以及宫颈癌前期病变及早期浸润癌的检出率和治疗率，才能有效降低本地区宫颈癌的发生。

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