Article Info

妊娠是一个复杂的生理过程，涉及基因遗传因素、环境因素、妊娠期局部免疫耐受、血管生成、细胞因子和激素平衡等影响[1-2]。由于环境因素、社会因素、心理因素的影响，流产率逐年增高，大部分流产机制尚不明确。自从Medawar 提出胎儿是特殊的同种异基因移植物理论后，母体免疫系统成为了自然流产的研究重点。研究表明，子宫免疫细胞，特别是NK 细胞和调节性T 细胞，它们可以通过产生促进血管生成的血管生成因子、细胞因子和趋化因子，而具有助于血管生成和胎盘调节的能力[3-4]。 NK 细胞为人体的固有淋巴细胞，因其无需抗原预先致敏即可发生免疫功能，也称固有免疫系统，在外周血淋巴细胞中，NK 细胞占10%～15%。在妊娠期子宫蜕膜的淋巴细胞中，NK 细胞占70%[5]。 NK 细胞的细胞表面标志与其他类型的淋巴细胞不同，在标准的淋巴细胞流式细胞计中，NK细胞的典型表型特征是CD16、CD56。外周血中大多数NK 细胞表达CD56dimCD16+，子宫NK 细胞更多表达CD56brightCD16-[6]。目前有研究表明，CD56dimCD16+NK细胞是NK 细胞毒性作用以及抗体依赖性细胞毒作用的效应细胞，而CD56brightCD16-是免疫调节因子的来源[7]。根据结构不同，人类NK 细胞受体可分为免疫球蛋白样受体、免疫球蛋白样转录物及C 型凝集素样受体三类[8]，而每种受体分为抑制受体和激活受体，免疫耐受性依靠抑制受体的表达，杀伤机制的启动则依靠激活受体的表达。正常妊娠中，这些细胞可提供与妊娠相容并支持健康胎盘的微环境，而越来越多研究表明，NK 细胞的数量、表型或其受体的异常增多或减少，都会使母体产生异常免疫作用，影响妊娠结局。

1 自然流产患者NK 细胞的改变

1.1 外周血NK 细胞

外周血NK 细胞研究由于取样相对便捷，而且可以长期追踪，目前大部分的研究及文章均以外周血细胞NK 为主要研究对象，但目前国内外研究中，关于外周血NK 细胞对流产的提示作用存在不同研究成果及意见。

1.1.1 外周血NK 细胞的数量相关研究表明，流产患者外周血NK 细胞的百分比和活性明显高于健康早孕者[9]，Paparistidis 等[10]在复发性流产患者的研究中发现，NK 细胞＞12%的流产患者免疫介导流产的可能性几乎达到90%。 Park 等[11]对外周血NK 的临界水平仲裁为15%。 Ramos-Medina 等[12]确定了总NK 细胞18%的截止水平（n=318）作为定义流产风险的最佳标志物。许玲等[13-14]发现，外周血NK 细胞＞12%可以作为不明原因复发性流产的指标，且外周血NK 细胞恢复正常后，可成功妊娠并分娩，经治疗后NK 细胞下降＜15%患者的流产率是下降≥15%患者的7.17 倍。目前对流产患者的外周血NK 细胞数量的研究上，较多的研究结果为NK 细胞数量增多，但也有与正常妊娠组比较，外周血NK 细胞百分比减少的结果[15-16]。上述研究可得出，外周血NK 细胞的异常增多或减少均可能导致流产，当＞12%～18%时，免疫介导流产的可能性极大，且妊娠期外周血NK 细胞的百分比恢复至正常水平是妊娠成功的关键。

1.1.2 外周血NK 细胞表型外周血NK 细胞主要分为两个亚群，CD56-CD16+（约占95%）、CD56+CD16-（约占5%）。 1996年Beer 等[17]的研究中，妊娠期间CD56+淋巴细胞升高至18%以上是即将发生流产的指标，若没有进行静脉滴注免疫球蛋白（IVIG）治疗，该类患者流产率几乎为100%。 2001年Ntrivalas 等[18]也发现复发性自然流产患者CD56+NK 细胞表达显着增加。2012年Karami 等[19]研究中，不明原因复发性流产和体外受精（IVF）失败的患者CD56-NK 细胞百分比显著高于健康多胎和成功IVF 对照组。赵花等[20-21]研究发现，不明原因复发性流产组外周血CD56+CD16-NK细胞比例较正常早孕组和正常非孕组均降低，CD56-CD16+NK 细胞比例较正常早孕组升高。回顾关于外周血NK 细胞表型的相关研究，仍没有普遍共识，其原因可能在于外周血NK 细胞受除妊娠以外其他因素的影响较大以及不同时期的检测技术及检测方法的不统一性。

1.2 蜕膜NK 细胞

蜕膜NK 细胞和单核细胞是妊娠期蜕膜中存在的两种主要免疫细胞。 Sharma[22]提出NK 细胞在怀孕的子宫中是主要的免疫细胞类型，蜕膜NK 细胞具有能够直接损害胎儿的生存能力或通过促进其他炎症的传播介导免疫细胞。

1.2.1 蜕膜NK 细胞数量蜕膜NK 细胞的来源尚不清楚，有研究表示不明原因复发性流产患者蜕膜NK 细胞比例与正常早孕组无明显差异[23]；也有研究发现与正常妊娠女性对照，不明原因早期自然流产患者的蜕膜NK 细胞百分比明显减少[24]，其活性也显著低于早期妊娠女性[9]。怀孕的前3 个月中蜕膜NK 细胞数量增加是一个生理过程[25]，病理性改变不占主导地位，单纯测定蜕膜NK 细胞数量，得到阴性结果的可能性大。同理，若蜕膜NK 细胞的数量明显减少，NK 细胞介导流产的可能性就大大增加。

1.2.2 蜕膜NK 细胞表型与细胞毒性CD56dimCD16+表型的外周血NK 细胞不同，妊娠子宫（蜕膜）中填充有非细胞毒性CD56brightCD16-表型的特化子宫NK 细胞。有研究显示，自然流产，特别是不明原因复发性流产患者蜕膜CD56+CD16+NK 细胞水平较正常妊娠患者均升高[26]，而蜕膜CD56+CD16-NK 细胞水平的比例显著降低[23]。CD56+CD16+高表达CD16，CD56+CD16-不表达或低表达CD16，研究证实CD16 高表达可增加NK 细胞的细胞毒性[27]。Junovich 等[28]研究发现着床期间植入失败的可育妇女和无法解释的不育患者显示出细胞毒性的加剧CD16+子宫内膜NK 细胞。因此蜕膜CD16+NK 细胞的比例增高和（或）蜕膜CD16-NK细胞的比例下降与自然流产成正相关关系。此外，Fu等[29]发现CD56+CD27+蜕膜NK 细胞的功能障碍将导致广泛的局部炎症，发生自然流产。

1.3 NK 细胞受体与流产的关系

目前普遍认为抑制受体主要受遗传因素调控，而激活受体则受机体环境因素调控[30]。活化性受体可启动活化信号，刺激NK 细胞产生细胞毒性；细胞表面抑制性受体能抑制NK 细胞的活性，减少或不发生免疫反应。

1.3.1 活化性受体参与NK 细胞的激活受体较多，主要有：2B4、NKG2D、CD2、CD16、NKp44、NKp46、NKp30等[31]。目前研究表明，NK 细胞上的NKp46 是NK 细胞细胞因子产生的关键调节因子之一[32]，NKp46 的失调可能导致生殖障碍，NKp44、NKp46 的高表达影响妊娠结局[33]。

1.3.2 抑制性受体目前报道的抑制性受体包括KIR家族、CD94、NKG2A、ILT-2、LIRB1 受体[34]，其中KIR2DL4受体较为特殊，它既可以产生抑制受体，抑制子宫NK细胞的细胞毒性，又能产生激活配体，刺激子宫NK细胞产生γ 干扰素（IFN-γ）以促进妊娠早期绒毛间隙血液的供应[35]。池永斌等[36]对蜕膜NK 细胞受体的研究中，发现早期流产患者组KIR2DL4、ILT-2、ILT-4水平明显低于正常妊娠对照组。郑晓群等[37]在早期自然流产患者的蜕膜组织中发现KIR2DL4 分子的表达水平明显降低。在自然流产患者，抑制性受体比例减少，NK 细胞的杀伤功能不受抑制，大大增加了NK 细胞相关性免疫流产风险。

2 治疗

2.1 现代医学治疗

2.1.1 IVIG 治疗 IVIG 治疗的机制尚不明确，但疗效显著，通过研究表明，IVIG 在治疗复发性流产患者中，可以降低外周血NK 细胞的数量、毒性、比例[38]，改善了复发性流产患者的妊娠及正常分娩情况[39-40]。Perricone 等[41]研究中，通过对54 例患者进行IVIG 治疗发现，IVIG 可下调NK 细胞升高患者的CD56+/16+NK 细胞，能够使短期和长期疗效降低，使复发性流产女性的妊娠成功率提高。

2.1.2 异源淋巴细胞治疗范格英等[42-43]对复发性流产患者用异源淋巴细胞皮内多点接种的方法，降低了外周血CD3-CD56+NK 细胞比例，促进再次妊娠成功。李琴等[44]用异源淋巴细胞治疗440 例不明原因性复发性流产患者，其成功妊娠率为85.50%，并且发现与流产组比较，成功妊娠组的外周血CD16+CD56+显著下降。可见异源淋巴细胞治疗可降低CD56+、CD16+、CD3-的比例，在流产患者中疗效显著。

NK 相关性流产患者的治疗目前仍在探索阶段，除上述治疗外，还有泼尼松龙、脂肪乳、环孢素A 联合脂肪乳、1，25 二羟基维生素D[1，25（OH）2D]、卡介菌多糖核酸、低分子肝素、孕酮诱导的封闭因子介导等治疗方法，也有丙种球蛋白联合淋巴细胞主动免疫、环孢素联合丙种球蛋白等多种方式联合的治疗方法，这些治疗方法对妊娠结局均有积极影响。

2.2 中医中药治疗

自然流产属中医“胎漏”“胎动不安”，甚至是“堕胎”“小产”“滑胎”等范畴。对于流产患者，中医主张从“肾”“脾”入手。肾为先天之本，肾藏精，主生殖而系胞脉；脾为后天之本，气血生化之源，先天之精赖于后天气血的濡养，故脾健肾旺则胎元稳固。在众多研究中，NK 细胞相关性流产患者的中医中药治疗也遵循此治则。叶平等[45]用“益气补肾中药”灌服自然流产模型小鼠，观察到中药或者中药联合环孢素软胶囊可下调母胎界面NK 细胞的表达；刘筱玫[46]认为肾虚为先兆流产的主要病机，并运用“自拟保胎汤”治疗早期先兆流产患者，成功率高于维生素E 联合黄体酮组，且提高了早期先兆流产患者静脉血NK 细胞的含量；张虹等[47]用健脾益肾化瘀方联合地屈孕酮治疗复发性流产，结果表明，与单纯使用地屈孕酮对照，成功率显著升高，并下调了血清NK 细胞百分比；闫清雅[48]研究发现，寿胎丸可通过上调HLA-G、KIR2DL4、ILT2 基因表达，促进NK 细胞抑制性信号的传导，在治疗不明原因习惯性流产中发挥作用。也有研究表明，中药治疗NK 细胞相关性流产患者的效果确切，中医中药对NK 细胞的免疫异常具有调节作用，结合相关中医理论和现代研究，以及从古自今各位医家治疗自然流产患者的经验，NK 细胞相关流产的主要治则为补肾健脾安胎。胞胎系于肾，冲任亦系于肾[49]，肾虚则冲任不固，冲任二脉起于胞中，十二经脉气血主要依靠冲任二脉运行至胞中，以濡养胞胎，冲任不固则胞胎失于濡养；脾气亏虚，气血生化无源，胚胎亦失于濡养。因此对于流产患者，应注意在辨证论治的基础上，强调补肾健脾安胎的重要性。

3 小结与展望

NK 细胞是除T、B 细胞之外的第三类淋巴细胞，具有独特功能的细胞亚群，在妊娠期的免疫调节中起重要作用。母胎界面NK 细胞为妊娠期主要的淋巴细胞群，参与整个妊娠过程，目前认为蜕膜CD56brightCD16-NK 细胞主要功能为产生血源性细胞因子，促进子宫蜕膜血管的生成，对胎盘的植入及其微环境的保持起决定性作用，因此蜕膜CD56brightCD16-NK 细胞的减少是免疫介导流产的重要因素。而CD56dimCD16+NK 细胞主要介导相关细胞毒性作用，是机体免疫细胞的重要成员。当CD56dimCD16+NK 细胞异常增多时，胎儿作为半异体移植物，受到NK 细胞的异常攻击，引起流产，故无论是外周血还是蜕膜NK 细胞，CD56dimCD16+表型升高，流产率也增高。对于母胎界面NK 细胞的来源，目前较多解释为外周血NK 细胞的聚集和转化而来，故外周血NK 细胞数量的异常增多或减少均可导致流产的发生，当>12%～18%时，免疫介导流产的可能性极大。 NK 细胞的功能，除了与其数量、表型关系密切外，也受其受体的调控，激活性受体可刺激NK细胞产生细胞毒性，使NK 细胞识别为“非己”细胞并靶向破坏，而抑制受体则能抑制NK 细胞的活性，从而将胚胎识别为“健康的自体细胞”。因此当激活受体比例增高，抑制受体比例减少，NK 细胞的杀伤功能激活，并对胎儿进行免疫攻击，引起流产。随着生殖免疫学和分子生物学的发展，NK 细胞相关性免疫流产的机制研究日渐成熟，但在治疗上，目前主要为主动免疫和被动免疫等治疗，而针对NK 细胞的受体、细胞因子的治疗较少，故对NK 细胞的调控、降低流产率是未来的研究重点。中医中药对NK 细胞数量、表型，甚至在其配体、受体具有调节作用，可显著降低流产率，故中医中药应该发展其特色，对NK 细胞相关性自然流产提供安全有效的治疗措施。

[参考文献]

[1]Zhang J，Chen Z，Smith GN，et al.Natural killer cell-triggered vascular transformation:maternal care before birth？[J].Cell Mol Immunol，2011，8（1）：1-11.

[2]Van Dijk M，Oudejans C.（Epi）genetics of pregnancy-associated diseases[J].Front Genet，2013，4：180.

[3]Thaxton JE，Sharma S.Interleukin-10：a multi-faceted agent of pregnancy[J].Am J Reprod Immunol，2010，63（6）：482-491.

[4]Moffett A，Loke C.Immunology of placentation in eutherian mammals[J].Nat Rev Immunol，2006，6（8）：584-594.

[5]Norwitz ER，Schust DJ，Fisher SJ.Implantation and the survival of early pregnancy[J].N Engl J Med，2001，345（19）：1400-1408.

[6]Hanna J，Wald O，Goldman-Wohl D，et al.CXCL12 expression by invasive trophoblasts induces the specific migration of CD16-human natural killer cells[J].Blood，2003，102（5）：1569-1577.

[7]Cooper MA，Fehniger TA，Caligiuri MA.The biology of human natural killer-cell subsets[J].Trends Immunol，2001，22（11）：633-640.

[8]King A，Burrows TD，Hiby SE，et al.Surface expression of HLA-C antigen by human extravillous trophoblast[J].Placenta，2000，21（4）：376-387.

[9]李玉华，陈颖，孟丽丽，等.不明原因复发性自然流产患者外周血NK 细胞与蜕膜NK 细胞检测价值分析[J].中国妇产科临床杂志，2015，16（1）：51-54.

[10]Paparistidis N，Papadopoulou C，Chioti A，et al.How valuable is measurement of peripheral blood natural killer cells at the time of abortion?[J].Am J Reprod Immunol，2008，59（4）：306-315.

[11]Park DW，Lee HJ，Park CW，et al.Peripheral blood NK cells reflect changes in decidual NK cells in women with recurrent miscarriages[J].Am J Reprod Immunol，2010，63（2）：173-180.

[12]Ramos-Medina R，Garcia-Segovia A，Leon JA，et al.New decision-tree model for defining the risk of reproductive failure[J].Am J Reprod Immunol，2013，70（1）：59-68.

[13]许玲，朱凌云，邓立峰，等.原因不明复发性流产患者流产与妊娠状态外周血NK 细胞数量变化研究[J].中国现代医药杂志，2012，14（5）：15-17.

[14]王柳柳，李阳阳，屠韡燕，等.反复妊娠失败患者IVIG 治疗后外周血NK 细胞变化与妊娠结局的相关性研究[J].现代妇产科进展，2018，27（10）：726-729.

[15]李彩霞，王晓慧，雷军强.NK 细胞与不明原因早期自然流产的临床研究[J].实用妇产科杂志，2009，25（7）：433-434.

[16]方志红，刘华.T 淋巴细胞亚群、NK 细胞及Thl/Th2 细胞因子与先兆流产发病的关系[J].江苏医药，2014，40（9）：1070-1072.

[17]Beer AE，Kwak JY，Ruiz JE.Immunophenotypic profiles of peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple failed in vitro fertilization cycles[J].Am J Reprod Immunol，1996，35（4）：376-382.

[18]Ntrivalas EI，Kwak-Kim JY，Gilman-Sachs A，et al.Status of peripheral blood natural killer cells in women with recurrent spontaneous abortions and infertility of unknown aetiology[J].Hum Reprod，2001，16（5）：855-861.

[19]Karami N，Boroujerdnia MG，Nikbakht R，et al.Enhancement of peripheral blood CD56（dim） cell and NK cell cytotoxicity in women with recurrent spontaneous abortion or in vitro fertilization failure[J].J Reprod Immunol，2012，95（1-2）：87-92.

[20]赵花，韦相才，秦卫兵，等.原因不明复发性流产患者外周血T 淋巴细胞和NK 细胞表型研究[J].实用医学杂志，2013，29（16）：2637-2639.

[21]王和坤，梁宝珠，黄显文，等.原因不明复发性流产患者外周血中NK 细胞水平变化的临床研究[J].现代诊断与治疗，2015，26（9）：2082-2083.

[22]Sharma S.Natural killer cells and regulatory T cells in early pregnancy loss[J].Int J Dev Biol，2014，58（2-4）：219-229.

[23]杜冀晖，许欣宜.原因不明复发性流产患者蜕膜NK 细胞亚群特征研究[J].国际检验医学杂志，2012，33（23）：2865-2866.

[24]李彩霞，王晓慧，雷军强.T 细胞、T 细胞亚群及NK 细胞与不明原因早期自然流产的临床研究[J].中国妇幼保健，2010，25（10）：1371-1372.

[25]Moffett-King A.Natural killer cells and pregnancy[J].Nat Rev Immunol，2002，2（9）：656-663.

[26]金平，靳荣，秦晓黎，等.原因不明复发性流产与CD56CD16NK细胞的相关性研究[J].中国妇幼保健，2009，24（24）：3418-3421.

[27]Kofod L，Lindhard A，Hviid T.Implications of uterine NK cells and regulatory T cells in the endometrium of infertile women[J].Hum Immunol，2018，79（9）：693-701.

[28]Junovich G，Azpiroz A，Incera E，et al.Endometrial CD16（+）and CD16（-）NK cell count in fertility and unexplained infertility[J].Am J Reprod Immunol，2013，70（3）：182-189.

[29]Fu B，Li X，Sun R，et al.Natural killer cells promote immune tolerance by regulating inflammatory TH17 cells at the human maternal-fetal interface[J].Proc Natl Acad Sci U S A，2013，110（3）：E231-E240.

[30]Horowitz A，Strauss-Albee DM，Leipold M，et al.Genetic and environmental determinants of human NK cell diversity revealed by mass cytometry[J].Sci Transl Med，2013，5（208）：145r-208r.

[31]Bryceson YT，March ME，Ljunggren HG，et al.Synergy among receptors on resting NK cells for the activation of natural cytotoxicity and cytokine secretion[J].Blood，2006，107（1）：159-166.

[32]Fukui A，Funamizu A，Fukuhara R，et al.Expression of natural cytotoxicity receptors and cytokine production on endometrial natural killer cells in women with recurrent pregnancy loss or implantation failure，and the expression of natural cytotoxicity receptors on peripheral blood natural killer cells in pregnant women with a history of recurrent pregnancy loss[J].J Obstet Gynaecol Res，2017，43（11）：1678-1686.

[33]张羽，林其德.不明原因自然流产与蜕膜NK 细胞表面活化性受体表达的相关性研究[J].现代免疫学，2006，26（4）：322-326.

[34]Manaster I，Mandelboim O.The unique properties of uterine NK cells[J].Am J Reprod Immunol，2010，63（6）：434-444.

[35]Rajagopalan S.Endosomal signaling and a novel pathway defined by the natural killer receptor KIR2DL4（CD158d）[J].Traffic，2010，11（11）：1381-1390.

[36]池永斌，许玲娣，姚芳娟，等.复发性流产患者蜕膜组织NK 细胞受体的表达[J].现代免疫学，2014，34（5）：391-396.

[37]郑晓群，颜卫华.自然流产患者蜕膜组织NK 细胞受体表达分析[J].中国优生与遗传杂志，2006，14（4）：65-67.

[38]李维茹，谭剑平，陈慧，等.IVIG 治疗对复发性流产患者外周血NK 细胞的影响[J].中山大学学报（医学科学版），2010，31（4）：472-475.

[39]刘晓丽，邓飞越，周杨，等.免疫球蛋白降低对复发性流产患者NK 细胞的疗效评价[J].中国妇幼健康研究，2018，29（1）：92-95.

[40]李玉华，陈颖，祝丽琼，等.静脉用免疫球蛋白对不明原因复发性自然流产患者外周血淋巴细胞和妊娠结局的影响[J].生殖与避孕，2014，34（8）：672-676.

[41]Perricone R，Di Muzio G，Perricone C，et al.High levels of peripheral blood NK cells in women suffering from recurrent spontaneous abortion are reverted from high-dose intravenous immunoglobulins[J].Am J Reprod Immunol，2006，55（3）：232-239.

[42]范格英，林芸，汤小湄，等.异源淋巴细胞免疫治疗后反复妊娠丢失患者的外周血NK 细胞变化[J].海南医学，2016，27（2）：282-284.

[43]伍萍芝，蒙瞻瞻，严提珍.不明复发性流产封闭抗体及淋巴细胞免疫表型检测对淋巴细胞主动免疫治疗效果的评估价值[J].贵州医药，2017，41（6）：598-600.

[44]李琴，丛林，袁静，等.NK 细胞及淋巴细胞坏死率对URSA 患者免疫治疗疗效的影响[J].安徽医科大学学报，2015，50（8）：1143-1146.

[45]叶平，黄丹云，胡蓝雅文，等.益气补肾中药对自然流产模型小鼠NK 细胞的影响[J].中华中医药学刊，2011，29（9）：2032-2033.

[46]刘筱玫.保胎汤对50 例先兆流产患者NK 细胞的影响[J].陕西中医，2011，32（3）：270-271.

[47]张虹，陈祥艳.健脾益肾化瘀方联合地屈孕酮治疗复发性流产及对NK 细胞和高凝状态的影响[J].浙江中医杂志，2018，53（6）：431-432.

[48]闫清雅.寿胎丸对HLA-G 免疫信号通路的影响及机制初步研究[D].广州：广州中医药大学，2015.

[49]曹婷，朱鸿秋，韩姣姣，等.曾敬光先生辨治胎漏、胎动不安经验总结[J].医学美学美容（中旬刊），2015，24（6）：868.