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泌尿系恶性肿瘤是指发生于泌尿系统任意部位的恶性肿瘤，主要包括肾、肾盂、输尿管、膀胱和尿道恶性肿瘤，多好发于40 岁以上的人群，且男性多于女性，临床以膀胱癌发病率最高，其次为肾癌、肾盂癌[1]。近年来，泌尿系恶性肿瘤发生率有所上升，呈现出逐年升高的趋势，及时准确的术前诊断在临床工作中具有重要意义。对于泌尿系恶性肿瘤患者，现有检查方法包括磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）、超声检查（ultrasound，US）、静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）、逆行肾盂造影（retrograde pyelography）、尿路平片（KUB）以及CT 检查[2]等，其中多层螺旋CT具有多层面成像、分辨率高、立体感强、扫描范围大，能够全方位、多角度显示泌尿系恶性肿瘤的全部影像特征。本研究旨在探讨多层螺旋CT 尿路成像与CT血管造影（MSCTU+CTA）在泌尿系统恶性肿瘤诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月～2019年9月在我院接受MSCTU+CTA 检查的518 例临床影像资料，选取其中经手术病理证实为泌尿系恶性肿瘤的55 例患者为研究对象，男41 例，女14 例；年龄50～79 岁，平均（65.3±2.2）岁；所有患者均自愿签署知情同意书。55例泌尿系恶性肿瘤患者的临床表现各异，主要临床表现中，血尿患者46 例，其中血尿伴尿频、尿急及尿痛30 例，血尿伴腰部不适15 例，肾癌三联征（血尿、腰疼及腹部包块）1 例；以咳嗽、咯血等转移为主要表现者2 例；以高血压为主要表现者2 例；以腰腹部胀痛不适为主要表现患者3 例；体检发现异常患者2例。纳入标准：①经手术病理证实，术前2 周行MSCTU+CTA 和US； ②术前2 周未进行穿刺活检或放化疗；③术后病理组织依据2004 版（2016年之前）及2016版（2016年之后）WHO 泌尿系统肿瘤分类标准[3-4]。排除标准：①两种检查时间间隔＞1 个月；②术前2 周进行穿刺活检或放化疗；③多中心肿瘤患者；④诊断不明确患者。

1.2 方法

1.2.1 US 采用彩色多普勒超声诊断仪（GE 医疗集团有限公司，仪器型号：Voluson），探头频率为2.0～5.0 MHz；进行常规检查，主要观察病灶位置、大小、形态、边界、回声、血供、肿块对邻近脏器浸润及有无转移等。

1.2.2 CT 检查采用MSCTU+CTA 扫描，生产厂家为西门子医疗系统有限公司，仪器型号为SIEMENS SOMATOM Definition AS，数据采集128 mm×0.6 mm，图像常规重建厚度为5 mm，感兴趣区用薄层重建厚度为1 mm，重建间隔0.5 mm；使用MEDRAD Stellant CT 系统双筒高压注射器进行团注增强扫描，对比剂为碘海醇注射液[北京北陆药业股份有限公司，生产批号：1407031-02190912，规格：35 g（I）/100 ml]，注射剂量为1.5 ml/kg 体重量，注射流速为3～5 ml/s，注射完对比剂后，以同样的速度注射40 ml 0.9%氯化钠溶液（西南药业股份有限公司，产品批号：19081006等）。对患者先行腹部常规平扫，再行增强扫描，扫描范围为膈顶到耻骨联合，增强扫描分为3 期，第1 期约25 s 为动脉期，第2 期约60 s 为静脉期，第3 期约10 min 为排泄期，排泄期根据情况将扫描时间延迟至15～20 min。扫描结束将原始数据传送到SYNGOVIA工作站后，采用最大密度投影（MIP）、容积再现（VRT）、多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）等后处理技术重建CTA 及CTU 系列图像。所有MSCT 图像均由2位10年以上放射诊断经验、中级以上职称的放射科医师采用单盲法在PACS 系统上作出诊断，主要分析CTA 动脉期、静脉期及CTU 排泄期的影像特点，诊断意见不一致时协商解决。

1.3 观察指标及评价标准

以病理检测结果为金标准，比较分析两种检查方法在诊断泌尿系恶性肿瘤中的定位诊断准确率、定性诊断准确率。定位诊断准确率=（真阳性+假阳性）例数/总例数×100%，定性诊断准确率=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数+标准差（

±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组检查结果的比较

55 例泌尿系恶性肿瘤患者中，经手术病理证实肾癌18 例，肾盂癌3 例，输尿管癌2 例，膀胱癌32 例。US 检查正确诊断42 例（42/55），误诊8 例（肾癌3例，肾盂癌1 例，膀胱癌4 例），漏诊5 例（肾盂癌1 例，输尿管癌2 例，膀胱癌2 例），其定位诊断准确率为90.90%（50/55），定性诊断准确率为76.36%（42/55）。MSCTU+CTA 检查正确诊断50 例（50/55），误诊3 例（肾癌2 例，膀胱癌1 例），漏诊2 例（膀胱癌2 例），其定位诊断准确率为96.36%（53/55），定性诊断准确率为90.90%（50/55）。 MSCTU+CTA 检查对泌尿系恶性肿瘤定性诊断准确率高于US 检查，差异有统计学意义（χ2=4.251，P=0.039＜0.05）（表1、2）。

表1 两组检查结果的比较[n（%）]

表2 两组检测方法对泌尿系恶性肿瘤定位诊断准确率的比较[n（%）]

2.2 两组误（漏）诊分析

B 超误（漏）诊共13 例，其中误诊8 例（肾癌3例，肾盂癌1 例，膀胱癌4 例），漏诊5 例（肾盂癌1 例，输尿管癌2 例，膀胱癌2 例）。误（漏）诊原因：①回声或病变不典型6 例，包括肾癌2 例、肾盂癌1 例、膀胱癌3 例；②体积小2 例，膀胱癌2 例；③解剖位置及病变周围因素影响所致（输尿管癌2 例）。 MSCTU+CTA 检查正确诊断50 例（50/55），误诊3 例（肾癌2 例，膀胱癌1 例），漏诊2 例（膀胱癌2 例）。误（漏）诊原因：影像特征不典型3 例（肾癌2 例，膀胱癌1 例）；体积小2 例（膀胱癌2 例）。

3 讨论

3.1 MSCTU+CTA 在泌尿系恶性肿瘤诊断中的应用分析

肾癌作为泌尿系中除膀胱癌外第2 位常见的恶性肿瘤，临床一般以穿刺活检加病理检查为诊断“金标准”，但由于活检的创伤性，再加上存在假阳性、假阴性和并发症等诸多问题，其实际应用较少，临床中常以US、CT 和MRI 等影像学检查作为主要的明确诊断的检查手段。近年来，随着CT 技术的飞速发展，MSCTU+CTA 在肾癌诊断中扮演着非常重要的角色，其诊断准确率可达95%以上。肾癌的典型CT 表现为圆形或分叶状肿块，肿瘤较大时轮廓失常，向肾外或肾窦突出，肾癌大多数为富血供肿瘤，肿瘤实质（肿块）CT 增强扫描呈不均匀强化、快进快出的特征[5]。不典型肾癌表现各异，大都不具有“快进快出”的强化特征，单凭影像表现容易误诊，且需注意与复杂肾囊肿、肾错构瘤、肾盂癌等鉴别。肾癌肿块内出血、坏死、囊变形成囊性或囊实性肿块，囊变区可见分隔及壁结节，增强后分隔及壁结节明显强化，而复杂肾囊肿一般无壁结节，增强囊壁及分隔无强化，可借此作出鉴别。富含脂肪的肾错构瘤影像诊断不难，对于以平滑肌为主的乏脂性错构瘤因与肾癌的影像表现交叉重叠难以诊断，可从以下几个方面进行鉴别[6]。①钙化出现差异，肾癌钙化出现概率较高，乏脂性错构瘤一般较少钙化；②病灶与肾皮质的交界状态不同，乏脂肪错构瘤与邻近皮质的交角常为双侧钝角或一侧钝角一侧锐角，而肾癌则多表现为与皮质不相交或双侧为锐角（肿块与肾皮质不相交）；③CT 增强差异，肾癌表现为不均匀强化，快进快出，而乏脂性错构瘤均匀强化，缓进缓出，此外MRI T2WI 信号差异也有助于两者鉴别，肾癌在T2WI 上为不均匀等高信号，而乏脂性错构瘤侧呈低信号。

肾盂癌、输尿管癌作为泌尿系中的少见恶性肿瘤，主要为上尿路尿路上皮癌，约占尿路上皮癌的5%～10%；其次是鳞癌和腺癌等。MSCTU+CTA 在肾盂癌、输尿管癌的诊断中具有重要作用。肾盂癌典型CT 表现为肾窦区软组织肿块，其密度高于尿液而低于肾实质，较大时侵入邻近肾实质，造成肾盂梗阻时可出现肾积水，CT 增强扫描肿块轻度强化，延迟扫描（CTU排泄期）因为周围残存的肾盂肾盏明显强化并可见充盈缺损。较大肾盂癌需与肾癌鉴别，肾盂癌无假包膜征象，很少引起肾轮廓改变，其为少血供肿瘤，CT 增强扫描轻度强化；肾盂癌易发生输尿管或膀胱种植转移，无痛性肉眼血尿较常见。假包膜和肾轮廓的局部外凸改变往往是早期肾癌最常见病理改变，肾癌为多血供肿瘤，CT 增强扫描呈不均匀明显强化，肾癌多发生血行转移，肾静脉、下腔静脉内可有癌栓，以上表现有助于两者的鉴别诊断。较小肾盂癌需与肾盂内阴性结石和血块鉴别，肾盂内阴性结石和血块增强后无强化有助于与肾盂癌鉴别。输尿管癌好发于输尿管中下段，CT 表现为输尿管内软组织肿块，增强扫描后肿块轻度强化，肿块较大导致管腔闭塞或狭窄，管壁不规则增厚或腔内充盈缺损，上方输尿管、肾盂、肾盏扩张积水，需注意与输尿管炎性狭窄、结核、结石、血凝块鉴别；输尿管炎性狭窄一般病变范围较长，管壁均匀增厚；输尿管结核累及管腔呈串珠状狭窄或扩张改变，多有肺、肾结核影像学改变；输尿管结石、血凝块CT 增强扫描多无强化，以上表现有助于输尿管炎性狭窄、结核、结石、血凝块与输尿管癌鉴别。

膀胱癌作为泌尿系中的最常见恶性肿瘤，以膀胱尿路上皮癌最多，约占膀胱癌的90%以上，其次为鳞状细胞癌、腺细胞癌和其他少见癌等。膀胱癌一般以膀胱镜检查并经镜下活检进行病理诊断作为诊断金标准，MSCTU+CTA 在膀胱癌的诊断中也具有重要作用，尤其对尿道狭窄或膀胱有活动性出血的患者不能做膀胱镜检查具有优越性。膀胱癌的典型CT 表现主要为膀胱内向腔内突出的肿块，常位于膀胱侧壁和三角区，肿块大小不等，呈结节、分叶、不规则或菜花状，其与膀胱壁以宽基底相连，局部膀胱壁出现不规则的增厚僵硬，平扫时病灶大多数表现为低密度或等密度，增强扫描病灶中等-明显强化，延迟扫描（CTU 排泄期）肿块表现为低密度充盈缺损[7-9]。具有典型表现者影像诊断不难，不典型者需与膀胱结核、血凝块、膀胱良性肿瘤等鉴别。膀胱结核可见膀胱壁增厚、僵硬，中后期病变范围较大，境界不清，增强后强化不均匀、周边强化明显，此外常伴发肺和肾的影像学改变；血凝块随体位变化而出现位置改变，增强后无强化；膀胱良性肿瘤常单发，边界清楚、密度均匀、明显强化，局部膀胱壁无浸润增厚，以上表现有助于膀胱结核、血凝块、膀胱良性肿瘤与膀胱癌的鉴别。

在泌尿系恶性肿瘤中，以尿路上皮癌发病率最高，而尿路上皮癌具有多中心发生的特点，可同时或异时侵及多个器官，影像检查时需注意扩大检查范围，避免其他部位病变出现漏诊。

3.2 在泌尿系恶性肿瘤诊断中MSCTU+CTA 与US的对比分析

US 检查简单、经济、无创、应用广泛，在泌尿系恶性肿瘤的诊断中发挥重要作用，但是US 检查空间分辨力不足，对于肾、肾盂和膀胱＜1.0 cm 肿瘤病灶显示不良，同时由于输尿管管径较细，位置较深，易受肠道内气体及异物的影响，对结果的判断造成影响[10]。此外，US 检查立体感较弱，且诊断结果易受到操作者技术水平影响，因此肿瘤检出率难以切实提高[11]。多层螺旋CT 由于采用容积扫描，扫描速度更快，扫描范围更大，且扫描图像具有较高的空间分辨力和密度分辨力，对于＜1.0 cm 的肿瘤病灶也能较好检出，一次屏气就可实现全腹部扫描；通过后期强大的图像后处理功能重建三维立体图像，能够全方位、多角度展现全部病变特点。文献报道[12-17]，MSCTU+CTA 不仅对泌尿系恶性肿瘤病灶的形态、大小、数量、边缘及强化特征能够直接显示，对邻近血管受压、包绕、移位等受累情况、周围脏器有无侵蚀、周围或远处淋巴结以及远处脏器是否存在转移也能清楚显示，其为肿瘤的临床（或术前）分期、临床治疗以及手术方案的制订等方面提供重要的影像学信息和可靠资料，具有重要的临床价值。对于部分磁共振尿路造影（MRU）禁忌的患者，同样可以采用MSCTU 检查[18]做出诊断，同时不受肠道积气或积液的干扰，因此被越来越广泛地应用在泌尿系恶性肿瘤的诊断中。

本研究不足之处在于总体样本量偏少，术前2 周进行穿刺活检或放化疗以及多中心肿瘤患者均未纳入，未涉及泌尿系良性病变的鉴别诊断，病例选择时可能存在选择性偏倚，有待进一步研究。

综上所述，MSCTU+CTA 在泌尿系恶性肿瘤诊断中准确性高、简便易行、优势显著，具有显著的临床应用价值。

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