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三阴性乳腺癌是指缺乏雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人类表皮生长因子受体2（HER2）的表达，占乳腺癌总数的15%～20%[1]。三阴性乳腺癌即使早期治疗复发的可能性也较高，尤其是远处转移，这种表型的转移进展通常以早期复发和肝、肺和中枢神经系统转移为主[2]。因此，找寻三阴性乳腺癌复发转移的靶点尤为重要。趋化因子受体4（chemokine receptor 4，CXCR4）是一种进化高度保守的G 蛋白偶联受体，表达于外周血单核细胞、B 细胞和幼稚T 细胞。其配体CXCL12 是一种稳态趋化因子，能够控制造血细胞的运输、黏附、免疫监视和发育[3]。 CXCR4 在三阴性乳腺癌中的表达鲜少报道。本研究对三阴性乳腺癌组中的CXCR4 基因表达水平进行分析，旨在探讨CXCR4 表达与患者临床病理特征、疾病复发转移及预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2015年5月～2018年1月收治的160例三阴性乳腺癌患者，年龄21～75 岁，中位年龄51.6岁。160 例三阴性乳腺癌病例为治疗过程中或治疗完成后发生首次复发转移的三阴乳腺癌患者，复发转移的部位包括胸壁（52 例）、脑（36 例）、肺（89 例）、肝（103 例）、骨转移（78 例）、其他转移（41 例），其他单个部位转移62 例，多个部位转移98 例。纳入标准：①曾行乳腺癌改良根治术，术后免疫组化证实为三阴性乳腺癌，术后病理证实为乳腺浸润性导管癌、髓样癌、其他类型癌；②术后经病理活检或临床证实出现胸壁复发或其他器官的远处转移；③根治性手术前未行任何抗肿瘤治疗；④女性，汉族，年龄21～75 岁；⑤临床病理资料完整。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤或重要脏器严重疾病者；②乳腺癌根治术前已出现远处转移者；③年龄＞75 岁，不能耐受放疗、化疗者；④临床资料不完整者。本研究经崇左市人民医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情。所有病例均行乳腺癌改良根治术，其手术切除标本常规石蜡包埋、固定后行HE 染色，经2 名病理科医生按世界卫生组织（WHO）《乳腺病理组织学分类》（2003 新版）标准读片确认其病理类型。

1.2 免疫组化及结果判定

对每位患者的石蜡包埋块进行相应处理，进行IHC 染色及免疫组化染色。计数4 个不同高倍视野下200 个癌细胞，计算阳性细胞百分数。阳性细胞百分数为0%～49%计为阴性，阳性细胞百分数＞50%计为强阳性（+）。肿瘤细胞核着色＜1%，则ER、PR 定义为阴性。 HER-2 免疫组化的判读标准：无着色或≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色为阴性（0）；＞10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色为阴性（1+）；＞10%的浸润癌细胞呈现不完整的和（或）弱～中等强度的细胞膜染色，或≤10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色为不确定（2+）；＞10%的浸润癌细胞呈现强、完整、均匀的细胞膜染色为阳性（3+）。对于免疫组化不确定的病例（阳性2+）需进行荧光原位杂交（FISH）进一步检测。

1.3 观察指标与疗效判定

采集所有患者的人口统计学、病理特征及临床症状等相关信息。此外，所有患者的肿瘤分期根据第7版美国癌症联合委员会发布的癌症分期手册（AJCC 7.0）进行评估。随访截止日期为2019年6月31日，中位随访时间为16.8 个月。总生存期（overall survival，OS）和无病生存期（disease free survival，DFS）的时间分别是从手术日期至由任何原因引起的死亡之间的时间以及手术时间开始到出现肿瘤复发或由任何原因引起死亡之间的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，不符合正态分布的计量资料采用中位数表示，计数资料采用频数表示，组间比较采用χ2 检验，采用Kaplan-Meier计算患者的生存时间，采用Logrank 法进行组间比较，采用多因素Cox 回归分析对疾病无病生存期的独立影响因素进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三阴性乳腺癌患者临床病理特征及CXCR4 与DFS 的关系

对160 例三阴性乳腺癌患者进行长期随访，患者无疾病进展时间为4.0～13.0 个月，中位时间为9.7 个月。对三阴性乳腺癌的临床病理特征进行分析，经过Logrank 检验分析，组间比较结果显示，患者绝经状态、病理分类、肿瘤大小、辅助治疗方式与无疾病进展时间无关（P＞0.05）。年龄、腋窝淋巴结状态、CXCR4 表达的组间无病生存期比较，差异有统计学意义（P＜0.001）（表1）。多因素回归分析结果显示，年龄、腋窝淋巴结状态、CXCR4 表达均为影响无进展生存期的独立影响因素，其中，腋窝淋巴结阳性、CXCR4 阳性均为独立危险因素（表2）。

表1 三阴性乳腺癌患者临床病理特征与无疾病进展时间分析

表2 多因素回归分析

2.2 CXCR4 表达与三阴乳腺癌患者预后的关系

三阴乳腺癌患者的总生存时间为9.1～20.1 个月，中位总生存时间为15.6 个月。随访分析结果显示，三阴乳腺癌CXCR4 阳性组中位总生存时间为14.90 个月，显著短于CXCR4 阴性组的17.80 个月，差异有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

乳腺癌主要分为三种治疗亚型，分别为雌激素和/或黄体酮受体阳性（ER+，PR+）、HER2+、三阴性乳腺癌。三阴性乳腺癌是世界上最复杂、最具侵袭性的乳腺癌[4-7]，远处转移的风险性高，预后较差，死亡风险较高。转移性三阴性乳腺癌越来越引起人们的注意。由于乳腺癌细胞缺乏激素受体，因此化疗成为唯一的治疗方案。除了预后差和存活率低外，其转移和复发的高倾向促使找寻有效的靶点。 CXCR4 是一个高度保守的七跨膜G 蛋白偶联受体，与配体基质细胞衍生因子1（SDF-1，也称为CXCL12）相结合能够形成反映轴CXCL12-CXCR4，而针对CXCL12-CXCR4 轴的靶向治疗可能对治疗癌症有效，目前抗CXCL12 适配体、CXCR4 拮抗剂和抗CXCR4 单克隆抗体已被开发出来[8]。 CXCL12 信号通过CXCR4 和CXCR7 受体在癌细胞中上调，并激活多种分子通路，如丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、肌醇1，4，5-三磷酸腺苷（IP3）和磷酸肌醇肽3-激酶（PI3K）[9]。与CXCR4 结合的CXCL12 能够启动各种信号通路，导致细胞内钙、基因转录、趋化、细胞存活和增殖的增加，其与肿瘤细胞向区域和远处转移的能力有关[10]。 CXCL12-CXCL4异源二聚阻止了CXCL12 驱动的乳腺癌细胞迁移[11]。相关研究显示，浸润性乳腺癌样本中CXCR4-CXCL12 趋化轴与正常邻近组织相比升高。在晚期转移的肿瘤样本中，CXCR4-CXCL12 轴的表达水平与转移相关基因（E-cadherin 和MMP2）之间也存在显著的相关性[12]。对人乳腺肿瘤的分析显示，在不同的分子亚型中，三阴性乳腺癌细胞中CXCR4 的表达水平最高[13]。 Shanmugam 等[14]的研究表明胸腺醌（TQ）主要发挥其对趋化因子受体CXCR4 表达下调的影响，具有抗乳腺癌转移的潜力，靶向CXCR4 可以提高转移性乳腺癌的疗效。 Yang 等[15]的研究表明通过CXCR4或CXCR7 基因的单次敲除能够显著降低三阴性乳腺癌细胞增殖、生长、迁移和侵袭，延缓G1/S 周期的转化，而共敲除对这些生物学能力的抑制作用更显著。Guembarovski 等[16]的研究提示CXCL12、CXCR4 多态性和CXCR4 免疫染色可能在三阴性乳腺癌发病机制中具有易感性和预后作用。

本研究结果显示，CXCR4 过表达的三阴性乳腺癌患者获得较短的OS 及DFS，发生复发及远处转移的风险明显更高，预后更差。多因素分析显示，CXCR4蛋白过表达是三阴性乳腺癌患者DFS 差的独立危险有因素。目前的研究显示，CXCR4 蛋白的过表达增加了三阴性乳腺癌患者发生远处转移和生存不良的风险，有可能成为控制三阴性乳腺癌远处转移的新靶点。其可能的机制为CXCR4-LASP1-eIF4F 轴的激活可能有助于致癌mRNA 的优先翻译，从而导致乳腺癌的进展和转移[17]，也可能是三阴型乳腺癌细胞通过激活CXCL12/CXCR4/MMP-2 信号通路，抑制CXCR4表达，进而抑制乳腺癌细胞的恶性生物学行为如增殖和迁移[18]，进一步的机制需要去探索。本研究的数据与Guembarovski 等[16]近期报道的数据一致。对三阴性乳腺癌组织进行免疫组化检测，结果显示53.12%的三阴性乳腺癌组织中CXCR4 蛋白表达量较高，提示CXCR4 可能在具有侵袭表型的乳腺癌细胞中特别高表达。此外，本研究还发现三阴性乳腺癌患者的DFS与患者绝经状态、病理分类、肿瘤大小、辅助治疗方式无关，而在年龄分组、腋窝淋巴结方面CXCR4 表达，差异有统计学意义（P＜0.001）。

综上所述，本研究中超过一半的三阴性乳腺癌组织标本中CXCR4 表达上调。 CXCR4 过表达不仅是肿瘤侵袭性的标志，也可能是三阴性乳腺癌患者预后不良的标志。对CXCR4 的进一步研究有助于明确三阴性乳腺癌复发及远处转移的分子机制，为控制三阴性乳腺癌复发及远处转移提供可能的新策略。

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