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腹股沟疝是外科常见和多发病，发病率近年呈现逐年递增趋势，根据不完全统计，我国每年进行腹股沟疝修补患者有300 多万人次［1］。腹股沟疝主要由于腹腔结构异常导致腹股沟区域结构变薄，或由于腹横筋膜缺损造成腹腔内组织或器宫突出体表的一种疾病，若治疗不当或不及时，极易诱发肠穿孔、肠坏死、肠梗阻等并发症［2］。腹膜前间隙和腹横筋膜薄弱是腹股沟疝发生的主要原因［3］。成人疝不可自愈，手术是唯一有效治疗方法。腹股沟疝修补术分为腹横筋膜前修补前入路和腹膜前间隙后入路术。前入路术主要包括传统组织修补术如Bassini 法及无张力疝修补的平片无张力疝修补术（Lichtenstein 手术）、疝环充填式Rutkow 术、Millikan 修补术等。后入路主要包括经疝环入路改良Kugel 疝修补术（改良Kugel 修补术）、Nyhus、巨大补片加强内囊术（Stoppa 术）等，以及腹腔镜疝修补术如腹腔镜经腹腹膜前修补术（TAPP 修补术）和腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）等［4］。对于缺损较大的腹股沟疝，后入路术后慢性疼痛和复发率低于前入路，而对较小的缺损，前和后入路治疗效果无明显差异［4］。临床选择何种手术方式治疗，是业内重点研究的问题。改良Kugel 修补术和TAPP 修补术都是后入路技术，两者治疗效果比较少见报道，为探讨两种方式治疗成人腹股沟疝的临床效果，现将我院收治的173 例成人腹股沟疝患者随机分成两组进行对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年3月我院收治的173例成人腹股沟疝患者进行回顾性分析，根据患者不同手术方式分为Kugel 组（78 例）和TAPP 组（95 例）。两组的年龄、性别、发病时间、疝分型、ASA 分级、体重指数（BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组一般资料的比较（n）

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①患者术前均经体格检查、彩超等影像学检查明确诊断，经病理检查确诊为腹股沟疝；②病史、检查资料完整者；③符合伦理道德，患者知情并同意并已经签署同意书； ④本研究经医院医学伦理委员会审核及同意。排除标准：④妊娠、合并恶性肿瘤、ASA≥Ⅳ级、严重肝硬化腹腔积液、崁顿疝者；②手术禁忌证、重要脏器功能异常病变、精神疾病者；③患者依从性差，不配合或拒绝参加研究者。

1.3 方法

1.3.1 Kugel 组治疗方法采用硬膜外麻醉，取腹股沟韧带中点横型切口4 cm，依层次切开各层组织包括腹横筋膜，随后入腹膜前间隙，寻找并确定疝囊，还纳疝内容物在疝囊颈部高位结扎。分离腹膜前间隙，将精索完全“腹壁化”，完整显露肌耻骨孔，将Kugel补片完整覆盖肌耻骨孔，平整Kugel 补片用生物蛋白胶固定，连续缝合腹横筋膜后依层次关闭腹壁组织［5］。

1.3.2 TAPP 组治疗方法采用气管内插管麻醉，建立气腹后，在内环上方2 cm 打开腹膜进入腹膜前间隙，分离Brogros 间隙和Retzius 间隙，完整显露肌耻骨孔，内侧界达耻骨联合中线外侧2 cm，外侧界至髂耻束，下方至耻骨梳韧带下方2 cm，上方至内环上方2 cm。将精索“腹壁化”后结扎疝囊。肌耻骨孔植入10 cm×15 cm 补片，给予生物蛋白胶固定。连续缝合关闭腹膜，检查无出血等停止气腹、缝合腹壁切口［6］。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组手术指标：疝囊颈直径、手术时间、视觉模拟评分法（VAS）评分。根据VAS 评分（0～10）评定术后疼痛严重程度，0 表示无疼痛，1～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示严重疼痛。②比较两组术后疼痛程度、血肿、积液、异物感等并发症发生情况。早期疼痛定义为VAS＞3 分发生在术后1 周内，而超过3 个月持续不缓解为慢性疼痛。③采用门诊及电话随访至术后2年，观察两组术后复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料表示为均数±标准差（

±s），两组间采用t 检验不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料表示为率（%），采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疝囊颈直径、手术时间、VAS 评分的比较

两组疝囊颈直径、手术时间、VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.2 两组疼痛程度、术后复发和并发症发生率的比较

两组疼痛程度、术后复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后并发症（血肿、积液、异物感）发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 两组疝囊颈直径、手术时间、VAS 评分的比较（

±s）

表3 两组疼痛程度、术后复发和并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

我国《成人腹股沟疝诊疗指南（2018 版）》和《欧洲成人腹股沟疝诊疗指南（升级版）》都将Lichtenstein和腹腔镜疝修补术作为原发性腹股沟疝首选治疗方案［7］。Lichtenstein 主要用于原发性腹股沟斜疝和直疝；而腹腔镜疝修补术有较为广泛适应症，包括腹股沟斜疝、直疝、股疝、双侧疝和前入路复发疝等。对单纯腹股沟斜疝或直疝，Lichtenstein 和腹腔镜疝修补术治疗效果相同，但腹腔镜有更短康复时间、更轻术后疼痛、更快地恢复和更少术后感染［8］。Kugel 修补术同腹腔镜疝修补术一样，主要对腹膜前间隙加强和修补。虽Kugel 修补术是开放式手术，但同腹腔镜疝修补术一样不经过腹股沟管，减少对腹股沟管区神经损伤，术后疼痛和麻木感明显降低。Kugel 修补术是一种开放式后入路无张力疝修补术，通过熟悉局部解剖，经过少量手术积累即可完成，学习曲线短，疝复发率低。由于麻醉方式及术式合理，安全有效且并发症少，手术时间、住院日及手术费用更低优点，在发达国家被广泛接受［9］。Kugel修补术最早由Kugel实施和报道。1999年报道808 例行Kugel 修补术治疗结果，术后复发率为0.62%，切口感染率为0.25%［10］。随后，3 项前瞻性随机对照研究分别就Kugel 和Lichtenstein 修补术在治疗效果、术后疼痛、使用单层补片修补情况进行比较［11-13］，结果显示，Kugel 修补术与Lichtenstein 治疗效果和早期疼痛发生率无明显差异，但Kugel 修补术慢性疼痛发生率低于Lichtenstein。使用单层聚丙烯补片，Kugel 修补术与Lichtenstein 有同样的安全性和有效性，而其慢性疼痛发生率低于Lichtenstein 修补术。一项前瞻性随机对照研究比较Kugel 与TEP 治疗后全身炎症反应情况，术后两组炎症因子超敏C-反应蛋白（hs-CRP）和白介素-6（IL-6）水平无明显差异，术后复发和疼痛也无明显差异，但Kugel 修补术费用较低［14］。另一项前瞻性随机对照研究比较经腹股沟管改良Kugel 修补术用改良Kugel 补片与polysoft补片不同，研究证实两种补片疗效果和术后疼痛等并发症无明显差异［15］。最近一项meta 分析总结了4781例患者Kugel 修补术治疗结果，手术时间25～55 min，术后复发率为1.7%［16］。从以上研究结果分析可知，Kugel修补术治疗腹股沟疝同样有“微创”性，同Lichtenstein和TEP 治疗效果相当，使用单层补片同样安全有效，且费用较低。

本研究结果显示，Kugel 与TAPP 修补术对腹股沟疝治疗效果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后并发症、术后疼痛尤其是慢性疼痛比较，差异也无统计学意义（P＞0.05）。由于Kugel 修补术可在局麻或硬膜外麻醉下进行，值得进一步推广使用Kugel 修补术，而作为腹腔镜疝修补术TAPP 特别适用于双侧腹股沟疝和前入路术后复发疝。Kugel 和TAPP 修补术都有学习曲线的治疗方法，关键在于对肌耻骨孔解剖正确认识和治疗处理。这包括对“腹横筋膜”“危险三角”“死亡冠”“脐膀胱前筋膜”“腹膜前环”和“耻骨后静脉丛”等解剖在术中正确的辨识［14］，而依据腹膜前间隙缺损大小，选择大小合适的补片、适当固定方法或不固定同样十分重要。

综上所述，在成人腹股沟疝患者治疗，Kugel 与TAPP 修补术两者治疗效果无明显差异，各有优缺点，两者均为安全有效术治疗方法，外科医生可根据腹股沟疝患者意愿、经济状况、适应证和术者经验选择合适手术方法。

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