长期以来，肠外营养（PN）和肠内营养(EN）是机械通气危重患者的主要营养支持方式。近年来，人们逐渐认识到早期EN 可防治感染和代谢并发症，减少肠道黏膜的通透性，防止细菌和内毒素移位，因此日益受到重视［1］。由于重症监护病房（ICU）机械通气患者不能经口进食，摄入营养不足，同时因创伤、应激等因素，机体处于高分解状态，病人往往合并营养不良［2］。营养不良会导致患者免疫功能低下，抵抗力下降，因此对此类患者给予营养支持，可以降低病死率、并减少各种感染并发症的发生，能够促进患者迅速康复，改善病人预后［3］。本研究拟探讨ICU 机械通气患者早期进行EN 和PN 的临床效果。

收集2015年1月～2019年10月我院ICU 收治的因多种原因导致呼吸衰竭而进行机械通气的患者86 例，机械通气方式为经气管插管或气管切开后机械通气，慢性阻塞性肺病急性发作38 例，多发伤3例，颅脑外伤或因颅内出血手术治疗后10 例，重度心力衰竭6 例，重度脑梗死16 例，急性坏死性胰腺炎5例，有机磷中毒4 例，一氧化碳中毒4 例。排除标准：基础疾病预后极差、血流动力极度不稳定或短期内（＜7 d）死亡者。56 例患者在收入ICU 48 h 内即开始EN 支持（EN 组），本组患者均无EN 禁忌证，如消化道大出血、肠梗阻、肠缺血、肠坏死和肠穿孔等，其中男30 例，女26 例；年龄43～79 岁，平均（59.3±7.68）岁；急性生理与慢性健康评估（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ） 评分16～34 分，平均(22.53±5.92）分。30 例于收入ICU 48 h 内开始PN支持（PN 组），其中男16 例，女14 例；年龄39～84 岁，平均（60.2±9.48）岁；APACHE Ⅱ评分15～35 分，平均（23.80±4.91）分。两组性别、年龄及APACHE Ⅱ评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

两组在各种原发病常规治疗基础上，分别于入ICU 48 h 内给予EN 和PN 营养；EN 组患者采用肠内营养液500～1500 ml，经鼻胃管或鼻肠管用营养液输注泵均匀输注EN 乳剂（商品名：瑞能，批号29NL2692；或瑞代，批号80NI621；后者适合合并糖尿病患者；均为500 ml 易袋包装，费森尤斯卡比华瑞公司产品），输注速度为50～75 ml/h，缓慢泵入；PN 组按照84～126 kJ/（kg·d） 提供热卡，氮源按照0.6～0.8 kJ/（kg·d）补充，通过经皮外周静脉置管静脉通道或中心静脉置管以输液泵输注营养全混合液(用3 L 输液袋配制）。主要成分包括糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质及微量元素。肠外静脉营养支持为7～15 d，根据病情撤机后改经口进食或EN。

入ICU 时和治疗7 d 后，测肱三头肌皮皱厚度（Triceps skin fold，TSF）及上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、清蛋白（albumin，ALB）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）水平；并记录两组患者机械通气时间、ICU 住院时间； 并观察有无机械通气相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）及腹胀、腹泻、呕吐、消化道出血的发生情况。观察时间为28 d。

应用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2 检验或连续矫正χ2 检验及Fisher 精确检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组入ICU 时TSF、AMC、血Hb、CRP、ALB 及ALT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗前后TSF、AMC、ALT 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后CRP 较治疗前均显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。EN 组治疗7 d 后Hb 较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；营养支持后ALB 较营养支持前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。PN 组治疗7 d后Hb 较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；而ALB 在营养治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后各项指标对比，EN 组Hb、ALB 高于PN 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

EN 组13 例患者出现不同程度腹胀，腹泻6 例，呕吐2 例，经减慢输注速度、辅以胃肠动力药物及肠道菌群调整药物等常规处理后均缓解。PN 组腹胀2例，经灌肠处理缓解，出现黑便2 例。EN 组的机械通气时间、ICU 住院时间短于PN 组，2 周撤机成功率高于PN 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；虽然EN 组VAP发生率、消化道出血发生率及患者28 d 病死率均低于PN 组，但两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后预后指标比较[n（%）]

 

“-”表示Fisher 精确检验

机械通气患者单纯依靠PN 虽然能够提供足够的热卡和基本营养物质，但同时有许多缺点［4］，如：①静脉输注营养液的扩容作用可能会诱发或加重心衰；②PN 由于缺乏食物刺激，可以引起肠黏膜上皮萎缩、组织的通透性改变、肠道菌群失调以及胃肠道的机械屏障受损、免疫屏障作用破坏，导致细菌及其毒素移位，出现消化道应激性溃疡或出血、感染，甚至导致脓毒症、多器官功能衰竭等严重并发症；③长期摄入过量糖分，能增加CO2 产生，导致呼吸功耗增加，会延长脱机时间。另外，PN 实施过程采取静脉输注措施，价格昂贵，在穿刺和输液过程中可能会出现感染和血栓等并发症［5］。而EN 符合生理状态，有助于胃肠道功能和形态的维护，具有实施操作起来比较方便的优点。本研究对ICU 机械通气患者肠内PN 治疗前后的营养状况进行了比较，结果显示，两组在营养支持后TSF 和AMC 均无明显变化，提示对于机械通气患者，早期EN 治疗能够维持机体的代谢营养平衡，在防止机体衰竭方面，与PN 临床治疗效果相同。ALB、Hb 是能够反映机体营养及代谢状况的常用指标［6］，本研究结果显示，EN 组患者的ALB 营养支持后明显增高（P＜0.05），Hb 无变化（P＞0.05）；而PN 组，ALB 营养支持后无明显变化（P＞0.05），而且血Hb 却有所下降（P＜0.05），提示早期EN 治疗更符合生理状态，具有更好的代谢效应。

文献报道，通常情况下患者维持正常呼吸所消耗能量占机体总能量的2%～5%，而在机械通气状态下消耗的能量可达到20%～30%［7］；所以充分的营养支持不仅能满足维持机体正常生命体片所需的能量，而且有利于改善呼吸功能和呼吸结构［8］。本研究中，EN 组2 周撤机率明显高于PN 组（P＜0.05），提示EN 更能使患者的营养状态得到迅速的改善，有利于呼吸肌功尽快恢复。EN 组ALB 明显增高（P＜0.05），而PN 组营养支持后无明显变化，这一点说明EN 更能抑制危重症患者的应激反应，减轻机体的分解代谢，促进蛋白质合成，也有利于肺的修复过程，从而实现早脱机和顺利脱机。

有研究表明［9］，长期的禁食及各种应激因素能导致肠黏膜萎缩及其通透性改变，由此引起的细菌及毒素移位可诱发系统性炎性反应及多器官功能障碍，导致肠源性感染。而对PN 患者来说，胃肠道的长期闲置会加重应激状态下胃肠道的缺血，使胃肠黏膜萎缩，黏膜屏障受到破坏，通透性增加，诱发肠道菌群和内毒素移位，可引起肺部菌群易位，可导致VAP 的发生，而且这种改变在应激后3 h 即可开始［10］；而早期EN 患者肠道的吸收、消化功能不受影响，EN 液可刺激胃肠蠕动，减少细菌及毒素移位，能预防肠源性感染［11］；同时EN 使血中儿茶酚胺减少，内脏血流量增加，改善胃肠黏膜供血，可避免胃肠黏膜的损伤。食物刺激能促进胃肠道激素的分泌，调节胃肠道功能，为胃肠道黏膜细胞提供必需的营养；EN 液还能中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性，所以EN 对应激性溃疡出血及肠源性感染，特别是VAP 的预防有重要意义［12-13］。本研究EN 组VAP 发生率、消化道出血发生率低于PN 组；虽然两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但也印证了EN 对防止肠黏膜的萎缩，降低创伤后应激性的胃肠道出血，减少VAP 发生是有益的［14-15］。笔者观察到EN 组治疗过程中往往会出现腹胀、腹泻等情况，一般情况下通过营养液适当加温，减缓营养液输注速度，必要时应用胃肠动力药和止泻药，均能有效缓解。

综上所述，在ICU 机械通通气治疗的气危重患者救治过程中，根据病情早期合理选择营养支持方式，有利于患者的康复，能减少各种并发症的发生，有利于早期撤机，缩短ICU 住院时间。EN 更加符合生理状态，营养效果好，在没有明显禁忌的情况下应优选EN 治疗。

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Clinical effect comparison of early enteral nutrition and parenteral nutrition in the treatment of patients with mechanical ventilation in the intensive care unit

ZHAN Zhi-Fang1 CUI XI-jun2
1. Department of Intensive Care Unit，Nanyuan Hospital in Fengtai District of Beijing，Beijing 100076，China； 2. Department of Urology，Nanyuan Hospital in Fengtai District of Beijing，Beijing 100076，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of early enteral nutrition （EN) and parenteral nutrition (PN) in patients with mechanical ventilation in intensive care unit (ICU). Methods A retrospective analysis of 86 mechanically ventilated patients admitted to the ICU from January 2015 to October 2019 was made. Within 48 hours after admission，the patients who received enteral nutrition were performed in EN group (56 cases)，those who received parenteral nutrition (30 cases) were performed in PN group，at the same time they were given conventional treatment. After entering the ICU and after 7 days of treatment，the triceps skin fold thickness (TSF) and upper arm muscle circumference (AMC)，hemoglobin (Hb)，blood C-reactive protein (CRP)，albumin (ALB)，gluten alanine aminotransferase (ALT) levels were compared. The time of mechanical ventilation，ICU hospital stay，the presence or absence of ventilator-associated pneumonia (VAP) and gastrointestinal bleeding were compared between the two groups. Results After 7 days of nutritional support treatment in the EN group，Hb was slightly higher than that before treatment，the difference was not statistically significant (P＞0.05)； ALB was higher than that before treatment，the difference was statistically significant (P＜0.05).After nutritional support in the PN group，Hb was lower than that before treatment，the difference was statistically significant (P＜0.05)； while ALB compared with nutritional treatment，the difference was not statistically significant (P＞0.05)； after treatment between the two groups，only Hb and ALB in EN group were higher than those in PN group，the difference was statistically significant (P＜0.05). The mechanical ventilation time and ICU hospital stay in the PN group were longer than those in the EN group，and the difference was statistically significant (P＜0.05)； the 2-week success rate of withdrawal in the EN group was higher than that in the PN group，and the difference was statistically significant (P＜0.05). In the EN group ，the incidence of VAP，the incidence of gastrointestinal hemorrhage，and the 28-day mortality were lower than those of the PN group，but the difference was not statistically significant (P＞0.05). Conclusion The early metabolic effect of EN in patients with mechanical ventilation is better and more in line with the physiological state，which can improve the success rate of withdrawal，shorten the time of mechanical ventilation，reduce complications，and thus improve the prognosis and shorten the hospital stay.

[Key words] Mechanical ventilation； Early； Enteral nutrition； Parenteral nutrition

[中图分类号]R737

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）6（c）-0046-04

[作者简介]詹志芳（1967-），女，本科，副主任医师，北京市丰台区南苑医院重症医学科主任，主要从事危重医学研究

（收稿日期：2019-07-03 本文编辑：刘振宇）