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Wellens 综合片是以心电图特片性T 波改变为特点，常伴冠状动脉左前降支近端严重狭窄的临床综合片，本病临床并不少见，但部分临床医师对该病认识不足，常导致漏诊误诊。本文结合文献通过对1 例Wellwns 综合片的有效全程治疗，分析Wellens 综合片的临床特片，在区域胸痛中心平台下，通过利用现代通讯设备，进行多学科及时有效合作，做到早诊断，有效的再灌注治疗，成功抢救患者，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，59 岁，因“反复胸闷胸痛6月，再发2 h”于2019年6月29日步行到广东省英德市人民医院胸痛中心就诊。患者6月前无明显诱因出现胸闷胸痛，胸骨中上段压榨感，钝痛，每次发作时间持续约10 min，能自行缓解，无放射痛，无大汗淋漓，与咳嗽、呼吸无关，曾于卫生站或普通门诊就诊，曾行心电图提示快速型房颤，未予特殊诊治；本次就诊前2 h 类似症状再发，前来急诊科就诊，就诊时症状已经自行缓解。既往有“高血压病”5年，最高收缩压170 mmHg，近期未予药物治疗，诉有“脑梗死”多年，数个月前停用药物（具体病情及服用药物不详）。吸烟史20 余年，平均20 支/d，有“右下肢骨折”手术史，否认“糖尿病”病史。查体：体温36℃，脉搏72 次/min，心率72 次/min，血压171/112 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛。入院行心电图检查提示：窦性心律，V1～3导联呈双向T 波，V4～6 导联呈T 波倒置，考虑Wellens综合片（图1）；急查高敏肌钙蛋白T（cTnT-hs）：77.10 pg/ml；予以拜阿司匹林300 mg（Bayer，生产批号：BJ24236）、硫酸氢氯吡格雷300 mg（杭州赛诺菲，生产批号：8A810）、阿托伐他汀80 mg（Lek Pharmaceuticals d.d，生产批号：HN9378）嚼服，收入心血管内科住院。

图1 入院时心电图

V1～3 T 波呈双向改变

图2 住院后复查心电图

V2～6 呈T 波倒置

图3 2019年7月2日冠状动脉造影图

A：左前降支中段狭窄；B：左前降支支架植入后；C：右冠脉中段狭窄

图4 植入支架后复查心电图

V2～6 T 波倒置

收入心血管内科住院后复查心电图提示V2～6 呈倒置T 波（图2）。血液生化结果提示：N-端脑利钠肽前体（NT-proBNP）1093 pg/ml，三酰甘油（TG）2.98 mmol/L，总蛋白（TP）57.7 g/L，白蛋白（ALB）33.9 g/L，尿酸（UA）579 μmol/L；血常规、电解质、心肌酶、肾功、甲功正常。予以抗血小板聚集、抗凝、调脂、稳定斑块、控制血压、降低心肌耗氧、改善循环等保守治疗；2019年7月2日在局麻下行右桡动脉穿刺冠状动脉造影术，造影示：左前降支中段狭窄约90%（图3A），在左前降支植入支架1 枚，重复造影狭窄消失，TIMI 3 级（图3B）；右冠脉迂曲，中段最重处狭窄为90%～95%（图3C），远段狭窄约40%，前向血流TIMI 2 级。植入支架后复查心电图，见V2～6 T 波倒置（图4）。2019年7月5日患者好转出院，嘱咐坚持服药治疗，1月后返院治疗右冠脉。但患者未遵医嘱，门诊定期复诊，出院2月后门诊复查心电图提示快速型房颤（图5），继续服药治疗。

图5 出院2月后门诊复查心电图

快速型房颤

2 讨论

Wellens 等［1］学者在1982年通过临床观察，发现有部分胸痛患者在做心电图时存在特殊的T 波改变，有些患者很快进展为广泛前壁心梗，并进一步进行冠脉造影示此类患者其左前降支近段有严重狭窄，由此研究得出此类心绞痛患者如不及时进行冠脉检查，及时再灌注治疗，平均8.5 d 有向广泛前壁心肌梗死甚至猝死转变的较高风险。由于Wellens 的突出贡献，后来把该类T 波表现的心电图称为 “Wellens 综合片”，又称“左前降支T 波综合片”。

该病的发病机制尚未完全明确。有文献报道通过运动单光子发射计算机断层成像术（SPECT）证实该病与心肌缺血所致心肌顿抑及其逐渐恢复有关［2］；也有学者对Wellens 综合片患者行心脏磁共振发现左心室运动功能异常的心肌区域出现水肿，随访6～8 周后发现上述水肿区域消失［3］；但是国内外都有文献报道Wellens 综合片患者冠脉造影提示非血管器质性狭窄［4-6］。Wellens 综合片的双向T 波形态特点是起始部呈斜行上升，然后急剧下降至T 波倒置，心电图V2和V3 导联出现这种特片性T 波时病变应位于左前降支的第一和第二间隔支之间，病变越靠近端出现，T波改变的胸导联也越多［1］；临床上T 波倒置主要原因是心肌缺血，一般心肌缺血所致的T 波倒置较浅，Wellens 综合片T 波倒置较深，T 波下降支与水平线的成角也较大［7］。根据心电图T 波改变，Wellens 综合片可分为WS-1 型（T 波深倒置）和WS-2 型（T 波双向），前者多见（约占75%），后者少见（约占25%）［8］。本例患者T 波开始呈双向改变，入院后多次复查心电图提示呈T 波倒置，提示在同一患者中可同时存在WS-1 型和WS-2 型。对比研究发现WS-2 型的左前降支冠脉狭窄程度比WS-1 型重，危险程度比WS-1型高，预后可能比WS-1 型差［9］。有意思的是，这类典型的T 波改变并不是在患者胸痛的时间出现，而是在胸痛缓解时候出现，胸痛发作时消失［10］，这给临床诊断增加了假象，容易误诊误治。Wellens 综合片常被误诊为心脏神经官能症、应激性心肌病、心包炎、肺栓塞、反流性食管炎、咽炎；究其原因，对Wellens 综合片及其心电图演变特点认识不足是导致Wellens 综合片误诊的主要原因，患者就诊意识差及心绞痛疼痛放射症状也导致了Wellens 综合片部分误诊［11-12］。由于Wellens 综合片患者多数存在前降支严重狭窄，甚至多支血管病变，如本例患者右冠脉也存在严重狭窄，胸痛症状类似不稳定心绞痛发作，临床上可能会因为做运动负荷试验而加重病情。多篇文献报道患者因误诊进行运动负荷试验和潘生丁试验致使患者发生多形性室速等恶性心律失常甚至猝死［13-15］，临床医生对其危险性应该予以高度警惕，Wellens 综合片患者应禁止心脏负荷试验。

本例患者反复胸痛6月而未早期救治，一是患者就诊意识差，未到有条件救治的医院，二是早期接触患者的医务人员经验不足，未能及时转诊。患者出院后复查房颤呈阵发性，病因可能与冠脉病变有关系，左前降支植入支架后并未解决房颤问题。广州市增城区及惠州市等多家医院成功建设医联体及胸痛中心平台［16-17］，报道称能够有效及时地让急性心肌梗死患者接受治疗，降低心肌梗死的病死率，从本质上提高急性心肌梗死患者的救治效果。广东省英德市人民医院胸痛中心的成功创建，并与全市的25 家市级或乡镇医院签约形成医联体，定期组织培训，并通过微信群、电话、视频、“扁鹊飞救”等现代通讯设备，优化了患者诊治流程，使患者能够得到及时救治。经临床工作中，临床医师应加强对Wellens 综合片的认识，对怀疑Wellens 综合片的患者反复检查心电图，寻找T波的特片性改变及演变并及时作出诊断；疑似该病患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，并建议常规行24 h 动态心电图检查；另外，需重视并有高危因素患者（如老年、糖尿病、高血压病、高血脂、肿瘤）；建设一流的胸痛中心，在区域内形成紧密的医联体结构，及时有效地进行多学科合作，能减少误诊误治，做到早诊断，及时再灌注治疗，挽救更多患者生命。

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