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尉中民教授是国家级、北京市级名老中医，首都国医名师，北京中医药大学中医四大经典国家级教学团队《金匮要略》课程首席专家，主任医师，博士生导师，拥有50 余年中医教学及临床工作经验，笔者有幸跟随其学习。在临床学习过程中发现对很多内科多发病及疑难杂症治疗，尉教授以调理脾胃为切入点，强调“百病脾为先”，达到“五脏元真通畅”，取得良好疗效。本文试从“治脾以安五脏”的历代记载、现代研究、临床用药和临床验案介绍其学术思想。

1 “治脾以安五脏”的历代记载

脾位于人体中焦，主运化、升清和统摄血液，与胃相为表里，共同负责人体气血的生化和津液输布，维持人体生命活动，被称为“气血生化之源，后天之本”。脾在五脏中处于核心位置，与其余四脏关系主要体现在两个方面。①五脏之本：在《素问·太阴阳明论》中有“脾者土也，治中央，常以四时长四藏”，指明了脾是五脏中心，为其余四脏提供功能运行所需精微物质。②统帅气机：脾主运化，在五脏气机运行中有关键性的推动作用，在《灵枢·本神》有：“脾气虚则四肢不用，五脏不安。”指明了当脾胃之气衰败时就会引起五脏功能失调。

《金匮要略》是中国现存最早的一部诊治杂病的专著，被古今医家赞誉为“方书之祖”“医方之经”，在处方用药上隐含“治脾以安五脏”的思想。《脏腑经络先后病脉证篇》提出：“四季脾旺不受邪”，指明要让五脏不容易产生疾病首先要脾功能正常。经统计在《伤寒论》和《金匮要略》记载270 首方剂中出现频次前10 的分别是甘草、桂枝、生姜、大枣、芍药、半夏（干姜并列）、人参、茯苓、附子、麻黄（白术并列），分别可以组成四君子汤、四逆汤、苓桂术甘汤、干姜苓术汤、甘草附子汤等，都和保脾胃有关［1］。除了从脾治疗脾胃疾病外，还可从脾治疗其余四脏疾病，在《金匮要略》有很多记载。①从脾治肝。在《脏腑经络先后病脉证篇》有：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”指明治肝首选补脾。②从脾治心。心脏病属于胸痹，《伤寒论》中用治脾胃虚寒的理中汤在《金匮要略》中用于治疗胸痹，被称为人参汤，体现了从脾治心观念。③从脾治肺。治疗肺萎所用麦门冬汤在组方上重用滋养肺胃阴液的麦冬，再配健脾益气的人参、大枣、甘草和粳米，用半夏降逆下气，体现培土生金之意。④从脾治肾。《素问·脉要精微论》言：“腰者，肾之府”，故而寒湿腰痛在《金匮要略》中被称为肾着，把《伤寒论》中治疗脾胃的理中汤进行化裁，将方中补气的人参更换为健脾祛湿的茯苓，理中汤就变成治疗本病的肾着汤，这体现了燠土胜水的观点。

对于五脏疾病治疗，唐代孙思邈在《备急千金要方》提出：“五脏不足，调于胃”，金元时期李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》强调“四脏有病亦必待养于脾”，明代张景岳在《景岳全书·杂证谟·脾胃》明确提出：“故善治脾者，能调五脏”，清代沈金鳌提出“脾统四脏”理论，“治脾以安五脏”的学术观点逐步成形。

2 “治脾以安五脏”的现代研究

对于中医通过调理脾胃治疗全身各种疾病的原理，现代医学做了大量研究。首先现代医学认为中医脾胃指的是大范围的人体功能集群，不仅有人体消化系统，还包含了人体的免疫系统、神经系统等，调理脾胃不能单纯理解为调节人体的营养吸收，还是对免疫系统、呼吸系统、中枢神经等多器官、多系统正常功能的维护［2］。“脾-线粒体相关”理论认为中医脾主运化，不仅仅是指食物在胃肠的消化吸收，更重要的是线粒体的生物氧化过程，脾胃功能失调反映了细胞线粒体功能异常［3］，调理脾胃是从细胞层面调节人体各器官功能。“微生物-肠-脑轴”理论从微生物角度认识中医脾胃，临床研究发现肺病患者会出现肠道菌群失调，造成大便异常，调节肠道菌群有助于治疗肺病［4］。肠道菌群正常与否对冠心病［5］、肾病［6］和肝病［7］有巨大影响，常用健脾中药白术、茯苓、党参等被发现可以促进肠道益生菌生长，促使肠道菌群紊乱恢复正常［8］。治脾胃的中药可以借助“微生物-肠-脑轴”的调节，治疗全身各种疾病。很多医家不断实践“治脾以安五脏”临床应用，将其用于指导治疗儿童哮喘［9］、艾滋病治疗［10］和冠心病治疗［11］，证明其具有广泛应用前景。

3 临床应用

3.1 首顾脾胃

尉教授常强调使用“治脾以安五脏”时护脾为先，因为五脏中皆有脾气，脾胃健旺则心气足，肺气充，肝血生，肾精盈，脾胃虚则心气亏，肺气弱，肝血虚，肾精遗。在治虚证时要补脾，在治实证时要护脾，保证祛邪而不伤脾。例如在《金匮要略·痰饮咳嗽病》有：“病悬饮者，十枣汤主之”。作为攻逐水饮的代表方剂十枣汤有芫花、甘遂、大戟三味攻伐之药，但用量少，使用最多的是大枣，《神农本草经》云大枣：“安中养脾……平胃气，通九窍，补少气。”张仲景为了让后世医家明白护脾重要性，故而本方以十枣命名，在服药方法上更是注明“下利后，糜粥自养”，也是为了进一步保护脾胃。

尉教授在治脾用药上推崇清代吴鞠通提出“治中焦如衡，非平不安”，强调补气勿过滋腻，如补气用黄芪配陈皮，一补气，一理气，防止气机壅塞。化湿勿燥烈，常用苍术、厚朴、藿香、佩兰之类，但尽量不重用、久用。清热勿过苦寒，喜用淡竹叶和莲子心清热，少用黄连、黄柏类苦寒药。平肝熄风时多用桑叶、菊花、天麻、钩藤等，少用全蝎、僵蚕等。活血化瘀时喜用当归、川芎、桃仁、红花等，少使用三棱、莪术、水蛭等，对现代医学研究有明显肝肾毒性药物更是较少使用。

尉教授认为在临床上单纯的虚证和实证都比较少见，单一脏腑生病也少见，特别是慢性患者和老年患者常是“虚劳不足，兼夹风气”“五脏皆病”，专门培补易留邪不去，一味祛邪，易伤正气，偏治一脏，则故此失彼，此时应侧重调理脾胃，若脾胃健运，气血旺盛，正气运而风邪去，脾胃治而“五脏元真通畅”。

3.2 脾阴与脾阳

尉教授认为五脏分阴阳，脾亦分脾阴与脾阳，脾阳是指脾的运化功能及在运化活动过程中起温煦作用的阳气，脾阳虚可见食欲不振、腹部胀满、大便溏泄、四肢不温。脾阳虚会导致其他脏腑阳气不足，如心阳虚，可见心慌、气短、失眠等；肺阳虚可见咳吐涎痰、量多质稀、形寒肢冷、自汗易感冒等；肾阳虚可见神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷等；肝阳虚可见四肢蜷缩、拘急疼痛、腰痛、畏寒、疝气，女性小腹痛等。补脾阳可以使五脏元阳充盈，尉教授常用补脾阳药物有附子、干姜、高良姜、茴香、桂枝等药，常用方剂有理中汤、附子理中汤、苓桂术甘汤等。

脾阴是指脾中较稠厚的精微物质，具有滋养濡润五脏、参与运化作用。脾阴虚可见不欲饮食，便秘，大便溏或先坚后溏；面色无华而萎黄，形体消瘦，体无润泽，口唇干燥，渴却少饮，手足心热等。脾阴虚会导致其他脏腑阴液亏虚，如心阴虚可见心神不宁、烦躁失眠；肺阴虚可见干咳无痰；肾阴虚可见腰酸痛、头晕、耳鸣、潮热盗汗；肝阴虚可见两目干涩、视力减退、面部烘热或颧红、口燥咽干、五心烦热等。《素问·刺法论》：“当先令脾实，……宜甘淡”指出了治疗脾阴虚的原则是甘淡补脾。尉教授常用滋补脾阴之药有山药、白芍、薏苡仁、莲子、黄精、白扁豆等。当脾阴脾阳偏嗜不明显时，尉教授常使用四君子汤、六君子汤等平补方剂，既能健脾，又防伤脾阴脾阳。

4 临床医案

4.1 虚劳

臧某，女，29，初诊日期2018年11月9日，患者自述胃脘隐痛1年，纳少，喜热食，忌凉食，易心慌气短，腰酸乏力，畏风寒，易感冒，月经前痛经，大便黏滞，日3～4 次，脉细数，舌淡苔薄白。尉教授辨为脾胃虚弱，气血不足，治法：先用黄芪建中汤健脾益气，治疗胃痛，后用薯蓣丸补益虚劳。处方：炙黄芪20 g、桂枝8 g、白芍12 g、炙甘草10 g、生姜10 g、大枣12 g、升麻6 g、苍术10 g、白术10 g、茯苓10 g、炒山药20 g、生鸡内金15 g、神曲15 g、炒麦芽15 g、炒谷芽15 g、陈皮12 g，共7 剂，每日煎服一剂，服用完7 剂后日常服用薯蓣丸。薯蓣丸按《金匮要略》原方配置，长期服用。2月后患者回馈，胃隐痛消失，形寒身冷改善，月经前痛经明显减轻，心慌气短减少，中途未再感冒。

评按：患者有胃痛表现，还伴有腰酸乏力，心慌，易感冒，痛经等，病位涉及五脏，尉教授治疗时以治脾为切入点，脾胃健运，气血旺盛，则五脏安和，方法上采取汤丸结合，先用汤剂治其标后用丸剂治其本。黄芪建中汤和薯蓣丸都出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》，都具有调理脾胃，补虚作用，特别是薯蓣丸专治“劳诸不足，风气百疾”，长期服用除了可以调理脾胃治疗消化系统疾病外，还可以提高癌症患者化疗后免疫力［12］，可改善阿尔茨海默病患者认知功能［13］，这说明其对五脏都具有调节作用。

4.2 高血压

患者陈某，男，50 岁，初诊日期2018年10月26日。患者自述高血压多年，控制不佳，近期血压偏高，伴有两侧头痛、头晕，乏力，小腿胀痛，寐差，每日凌晨1～2点易早醒，醒后难以入睡，纳少，大便日3～5 次，成形，时有完谷不化。舌体胖大边齿痕苔薄白，脉弦滑。尉教授辨为脾胃虚弱，经络瘀阻，用四君子汤配合活血药物加减，健脾养血通络。处方：党参10 g、苍术12 g、白术12 g、茯苓12 g、炙甘草10 g、陈皮12 g、炒麦芽20 g、炒谷芽20 g、葛根30 g、红景天30 g、川芎6 g、鸡血藤20 g、怀牛膝12 g，共14 剂，每日煎服，日1 剂。复诊日期2018年11月7日。患者述服药后头痛头晕症状减轻，但劳累后加重。食欲改善，食量增加，仍寐差。舌淡苔薄白有裂纹，脉弦细。在前方基础上增加黄芪30 g、狗脊10 g、刺五加10 g、炒酸枣仁30 g、丹参15 g，共14 剂，每日煎服，日1 剂。后期随访头晕头痛缓解，高血压平稳，血压控制在130/80 mmHg 左右。

评按：高血压是当今威胁人类健康的重要疾病之一，中医认为高血压源于多种因素等引起人体阴阳平衡失调，气机升降失常有关。脾胃是一身阴阳之中心、气机升降之枢纽，对血压调节起关键性作用。《脾胃论》曰：“治肝心肺肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”。尉教授使用了四君子汤源于《金匮要略》人参汤，将人参汤中干姜易为茯苓，增强了健脾祛湿功能，但药性更为平和。现代研究认为肠道菌群和高血压之间存在着直接或间接关系，健脾益气类中药能通过调节肠道菌群治疗高血压［14］。临床上常用于治疗高血压的中药方剂镇肝息风汤和半夏白术天麻汤都被发现具有通过调节肠道菌群而降低血压作用［15］，因此从脾胃论治也是治疗高血压一种重要方法。

4.3 胸痹

患者岳某，男，57 岁，初诊日期2018年11月9日。患者述心前区和后背时有点状样刺痛，前后不定，1 min 左右缓解，劳累时加重，外院心脏冠脉造影显示冠状动脉狭窄70%，伴有胁痛，寐差，早醒，腿部浮肿，午后明显，盗汗。舌淡苔薄白，脉细少力。尉教授辨为心脾两虚，痰瘀互结。治法：补心气，健脾胃，通经络。处方：党参15 g、茯苓12 g、生白术10 g、炙甘草10 g、苍术10 g、神曲30 g、地骨皮10 g、柴胡6 g、当归10 g、川芎6 g、白芍10 g、草红花10 g、葛根30 g、红景天30 g、远志10 g、丹参15 g、合欢皮20 g、夜交藤20 g，共14 剂，每日煎服，日1 剂。复诊日期2018年11月23日。患者述服药后胸前区疼痛未发作，睡眠改善，脉弦细，苔薄白。前方去地骨皮，加旋覆花30 g、茜草10 g、生龙骨牡蛎各30 g、车前草10 g、浙贝母10 g，共7 剂，每日煎服，日1 剂。

评按：冠心病在中医称为胸痹，胸痹发生与多种因素相关，多为饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等而致。若病久不愈，聚涎生痰、瘀血伤络，阳微阴衰，则成缠绵之疾。《金匮要略》中使用人参汤治胸痹，尉教授使用四君子汤为其变方，再配合行气活血药，可以祛瘀不伤正，扶正不留邪。方中柴胡理气，当归、川芎、红花、葛根、丹参等药活血化瘀，远志、合欢皮、夜交藤安神定惊。尉教授用药时常将苍白术联用，取白术补益健脾力量强，苍术燥湿化痰力量强，两药合用可事半功倍。第二次复诊所加旋复花，茜草源于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉症》中旋复花汤，原方用“旋覆花三两葱十四茎新绛少许”，新绛在药典无记载，晋代陶弘景认为：“今染绛茜草也”，故用茜草代替新绛，尉教授认为本方下气散结，活血通络，可以治疗气滞血淤，久病入络所致的胁痛，胸痛，腰背痛等，体现了其作为《金匮要略》课程首席专家讲经方，用经方理念。

4.4 结节

患者茆某，女，55 岁，初诊日期2019年1月2日，外院诊断大泡性肺气肿，多发性肺结节，右肺最大1.0 cm，呈磨玻璃状改变，咳嗽少痰，轻度肝硬化，甲状腺结节，平素易惊吓，失眠，多梦，胸闷，心慌。大便2～3 次/d，脉弦细，舌苔白，舌体胖。尉教授辨为脾肺气虚，治法：健脾益肺，化痰安神。处方：生黄芪30 g、生白术15 g、茯苓15 g、杏仁10 g、陈皮12 g、煅龙骨牡蛎30 g、醋龟板10 g、琥珀粉1.5 g、炒酸枣仁15 g、柏子仁30 g、制远志10 g、炙甘草10 g。共7 剂，每日煎服，日1 剂。复诊日期2019年3月27日。患者述服用前方后惊吓害怕减轻，心慌、睡眠改善，伴有午后烦热头痛，因痔疮发作大便带血，舌淡苔白。前方基础上加槐花10 g、鳖甲10 g、火麻仁30 g、远志10 g、生石膏10 g、女贞子6 g、旱莲草6 g、藿香10 g。服用1月，半年后患者复诊，回馈中途曾改服用其他医生开具攻伐之药治疗结节，引起周身不适，后在家继服尉教授方剂，外院检查肺结节及甲状腺结节较前缩小，本次就诊用前方化裁服用。

评按：患者有肺气肿、肺结节、甲状腺结节和肝硬化，涉及五脏，一般认为结节是有形之邪，是由于痰浊、气滞、瘀血、浊毒、壅结形成，常规治疗易采用攻伐之药以取其效，但是患者反馈曾用此法引起周身不适，因此拒绝使用，针对患者病情，尉教授另辟蹊径，考虑患者有脾虚表现，伴有易惊恐，失眠，咳嗽等症，从脾论治，采用生黄芪、生白术、茯苓、陈皮、甘草等益气健脾，配合煅龙骨牡蛎、琥珀粉、炒酸枣仁、柏子仁、制远志等安神定惊，杏仁补肺，再加入软坚散结的龟板，以治脾为基础方调治五脏，取得疗效，后期根据病情加减，不但症状的到缓解，结节也逐渐缩小，这也说明治疗有效。尉教授讲以前临床治结节疾病，曾用黄药子，现代研究发现有肝毒性，将其弃用，改以治脾胃药为基础，配合龟板、鳖甲等软坚散结，疗效和安全性大大提高。

5 小结

尉教授强调“治脾以安五脏”是临证时无论何病，一定要考虑脾胃，治脾是治疗五脏疾病基础，只有脾胃健运，才能实现《金匮要略》提出的“五脏元真通畅，人即安和”。《孟河费氏医案》言治病：“千万勿忘有顾胃救人之第一必效之法在”，也是指明“治脾以安五脏”临床重要性，尉教授长期临证中形成的遣方用药经验，可以对临床治疗起到重要启发作用。

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