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精神分裂症是一组以大脑功能和精神活动异常为特征的疾病，病程一般迁延，呈反复发作、加重，导致其日常生活料理水平降低[1]。受疾病因素影响，患者出院后难于再就业而多呆在家里，长时间缺乏与常人交往，逐渐出现家庭功能和社会功能缺损[2-3]。有研究显示，职业康复训练、社交技能训练可以有效提高精神分裂症患者自信心，缓解患者精神症状，改善患者社会功能[4-5]，这些研究多针对住院患者，专门针对出院后的社区患者的研究较少。本课题组前期研究结果表明，对住院慢性精神分裂症患者实施职业康复个案管理，能够改善他们的精神症状，提高他们的生活能力和生活质量[6]。本研究将研究对象拓展到出院后的患者，探讨职业康复个案管理对出院后3、6 个月在社区的精神分裂症患者康复效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2019年4月在我院治愈出院的精神分裂症患者120 例。纳入标准：①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3 版（CCMD-3）[7]中精神分裂症的诊断标准，总病程≤2年；②住院次数≤2次，本次临床治愈；③年龄18～50 岁；④无肢体残障；⑤患者及家属知情同意，签署知情同意书。⑥出院后与健康成人家属共同生活。排除标准：①曾参加过类似研究；②有严重躯体疾病，无持续工作能力者；③妊娠或哺乳期妇女。按住院档案号分组，单数为对照组，双数为观察组，各60 例。观察组中，男31 例，女29 例；已婚54 例，未婚或离婚6 例；平均年龄（35.72±7.21）岁；文化程度：小学7 例，初中38 例，高中6 例，大专及以上9 例。对照组中，男33 例，女27 例；已婚56 例，未婚或离婚4 例；平均年龄（35.81±8.65）岁；文化程度：小学6 例，初中41 例，高中5 例，大专及以上8 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 筛选患者住院部医生在患者出院前1 周将其资料转介到医院门诊康复中心课题组，由课题组人员到病房对患者进行筛选，约见患者家属，为入组患者建立档案，作研究干预前相关量表测评。两组患者均干预6 个月。

1.2.2 对照组实施社区个案管理 ①每日电话随访。嘱患者坚持服药，按时作息，尽量多做力所能及的家务工作，积极参加社区康乐活动；嘱亲属每月按时带患者回医院复查，与患者一起接受课题组成员的访谈指导，按研究进度完成相关量表测评。②随时接听、记录患者及其家属有关健康问题的咨询，及时提供应对策略，必要时上门指导。

1.2.3 观察组实施职业康复个案管理 ①由课题组会同我院康复中心的康复治疗师、康复护士对患者进行综合评估，根据患者意愿和个人特长，先编入某一职业康复治疗小组，由简单到复杂，一般顺序是清洁组→手工组→农疗组→缝纫组→售货员等岗位，每个岗位待3～4 周，待熟练掌握这一运作之后再轮转另一小组。②每一职业康复治疗小组4～6 人，由1 名康复护士带领、指导。康复护士在患者开始新岗位时培训工作要领，观察记录患者每天工作情况，随时纠正偏差，评价结果。每周总结1 次，根据个体或普遍存在的问题，给予个别或集体的干预指导。③职业康复治疗小组每天早上8∶30 前集中，由康复护士简单布置当天工作，然后上岗。职业康复治疗每天工作5 h，上、下午各2.5 h，每周5 d，周六、日休息。④亲情沟通。要求家属每周1 次，每次0.5 d 来我院康复中心陪同患者一起工作，共同见证、鼓励患者取得的点滴进步。⑤各个岗位轮转后，根据患者的体能和实际工作能力，征得患者同意，定点在缝纫或售货员等岗位。⑥根据工作种类和完成情况以代币计算当天工资，每月兑现1次，直接发到个人，由患者自主支配。

1.3 观察指标及评价标准

课题小组成员指导两组患者在干预前、干预3 个月末、6 个月末作相关问卷和量表测评，量表由患者完成，当场收回。（1）观察两组日常生活活动能力量表（ADL）[8]测评相关指标。ADL 评分共有14 项，包括躯体生活自理6 项（进食、穿衣、梳洗等）和工具性8 项（做家务、使用交通工具、自理经济等），满分100 分，分数越高，日常生活活动能力越好。（2）观察两组住院精神病病人康复疗效评定量表（IPROS）[9]表测评相关指标。IPROS 有讲究卫生能力、生活能力、关心和兴趣、社交能力、工疗能力5 个因子和36 个项目，分为1～5 级评分，分数越低提示社会功能越好。（3）观察和记录两组疾病复发、再就业例数，计算复发率和就业率。疾病复发的评定：①患者出现新症状需要入院治疗；②简明精神病量表（BPRS）5 项评定中1 项评分达5 分或至少2 项评分为4 分[10]。③病情进一步恶化，家属无法照料。再就业是指患者因病住院失业后，经过职业康复个案管理训练，又重新找到合适的工作，再次有职业有工作可做。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后ADL 评分的比较

干预前，两组ADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3、6 个月末，观察组的ADL 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。干预3、6 个月末，两组的ADL 评分均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组干预后6 个月末，ADL 评分均高于干预3 个月末（P＜0.01）（表1）。

表1 两组患者干预前后ADL 评分的比较（分，

±s）

与同组干预前比较，*P＜0.01；与同组干预3 个月末比较，#P＜0.05

2.2 两组患者干预前后IPROS 评分的比较

干预前，两组IPROS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6 个月末，观察组的IPROS 各因子及总分评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。干预6 个月末，两组的IPROS 各因子及总分评分均低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者干预后复发率、再就业率的比较

干预3 个月末，两组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6 个月末，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预6 个月末，观察组再就业率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者干预前后IPROS 评分的比较（分，

±s）

与同组干预前比较，*P＜0.05

表3 两组患者干预后复发率、再就业率的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 职业康复个案管理提高了患者的生活能力

精神分裂症患者回到家里仍会沿袭住院时所形成的缺乏主动性、生活懒散等不良行为，单靠服药很难改善上述行为[11]。本研究结果显示，在干预3、6 个月末，观察组ADL 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），这与笔者的前期研究[8]结果相近。这提示，职业康复个案管理让患者在小组劳作环境中互相观摩学习，通过榜样的作用改善自己的行为，别人能做到的自己也能做到，互相激励，共同进步。农疗小组把他们收获的瓜、菜，用微信放到“爱心超市”平台，让市民购买，发货及财务收支由该组成员分管，有条不紊。职业康复个案管理让他们学会了接纳、包容和尊重他人，学会了求助和致谢，反复强化了自己的正性心理及行为[12]，有效促进自己养成良好的生活习惯，不断提高生活能力。

3.2 职业康复个案管理改善了患者的社会功能

本研究结果显示，实施职业康复个案管理干预6个月末，观察组患者的社交能力得到明显改善，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。职业康复个案管理让患者直接接触社会上的人和事，让他们像普通人一样，按规定的时间到指定的地点工作，完成一定的工作量，促使小组成员要相互照应，通力合作，共同完成工作任务，还原了患者工作的激情和从劳动获得的快乐，促进了患者社会功能的恢复[13]。缝纫小组，承接了医院病人服装和床上用品的加工缝制。小组成员从到批发市场挑选布匹样本，到征求使用科室意见，跟商家议价，购进性价比好的布料，再到剪裁与缝制衣服的式样，产品质量的验收、交货，患者亲身经历，逐一解决，展示了出乎寻常的工作能力和解决问题的技巧，唤起了久违的工作潜能，激发了争取早日回归社会的动机和信心[14]，为再就业奠定了基础。

3.3 职业康复个案管理减少了患者的疾病复发，提高了再就业率

精神分裂症患者出院后受多种因素影响，疾病复发率较高[1]。提高患者服药依从性是减少疾病复发的重要因素[15]。本研究结果显示，干预6 个月末，两组疾病复发率、再就业率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在实施职业康复个案管理过程中，每天记录服药情况，强调只有病情稳定才准许参加康复个案管理训练；利用“精神病知识知多少，精神病为什么要坚持服药”的宣传单张、小册子和微信等图文并茂的健康宣教，不断向患者灌输“坚持服药保工作”的理念，提高了他们服药的依从性，降低了疾病复发。在干预的后期，对职业康复工作做得出色者，一边进行就业应试模拟训练，一边向用人单位推荐，陪同患者前去面试，帮助患者总结经验，使患者在找寻工作、就业试用时显示的与职业相关的办事能力得到提升[16]，提高了再就业的机会。我院先后从受过职业康复个案管理干预的对象中录用了6 位为合同制职工，他们与原职工同工同酬，真正回归了社会。

3.4 职业康复个案管理需要多方支持与配合

从2016年开始，江门市政府以购买服务的形式，在我院开展了精神病康复农疗站，每次招聘8~10 名社区精神分裂症患者，政府每月拨经费支付患者基本工资。政府还出资在我院建立了社区康怡中心和门诊康复中心，为住院和社区患者的职业康复训练提供平台。近年政府对我院申报并获得市科技局批准的科研项目的研究对象给予工资补贴，使研究顺利进行而无一例失访。到目前为止，我院已经设有精神康复科、日间医院康复病房、康复农疗站、精神门诊康复中心，对符合条件的患者开展各种职业康复技能训练。政府应资助社会企业开展精神病患者庇护工场，增加患者就业岗位。社区和家庭都要转变观念，支持出院患者先参与职业康复个案管理训练，再逐渐步入社会。家属应按要求到康复中心与患者“一起工作”，增加患者对自己有能力参与社会活动的认同感，让患者感受到家属的默默支持和关爱[17]，促进患者早日康复。

综上所述，职业康复个案管理能促进社区精神分裂症患者的康复。但本研究要求患者出院后返回医院接受管理训练，使家庭住所与医院距离较远患者因往返不便望而却步；本次研究样本较少，有一定的局限性。在社区开展精神病职业康复个案管理是今后的研究方向和发展趋势。现阶段江门市能提供精神病患者庇护性就业的机构不多，可提供的就业岗位未能满足本市精神病患者开展职业康复个案管理的需求，需要政府、医院、社会企业、社区、家庭的积极支持。

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