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痴呆（dementia）是一种以获得性认知功能损害为核心，致使患者日常生活能力、工作能力、学习能力和社会交往能力明显减退的综合征[1]。老年期痴呆是指发生在老年期的各种痴呆，包括阿尔茨海默症（Alzheimer′s disease，AD）、脑血管性痴呆（vascular dementia，VaD）和混合性痴呆（mixed dementia，MD）等类型。《中国人口展望（2018）》中指出，现阶段，人口老龄化的数量在我国呈现逐年升高趋势，2017年统计结果为的1.6 亿（占总人口数的11.4%），预期到2033年会上升超过3 亿（占比21.0%）[2]。王英全等[3]研究人口预测以2015年全国1%的人口抽样调查为基础，结合年龄移算法得出的结果显示，2050年我国老年人口将达到4.49 亿，是2015年的2 倍，说明我国人口老龄化形势严峻，也预示着老年痴呆症患者人数将会明显增加，到2050年，全国老年痴呆症患者人数将超过3000 万。80 岁以上患者比例接近50%，成为我国老年痴呆患者的主要人群。老年痴呆患者由于其生理、病理改变，住院期间常发生不安全行为，如跌倒、走失、自伤或伤害他人、妨碍治疗等，临床工作中常采取保护性身体约束，减少不良事件的发生，保障患者的高效医疗及住院安全。身体约束是指采用人工方法、借以物理或机械设施、材料及设备防止或减少患者自主地移动四肢、躯干或头部的一种医疗辅助措施[4]。临床护理中主要的身体约束方式有床上约束和椅上约束，约束用具包括：床档、约束带，包括宽绷带约束带、膝部约束带、肩部约束带、尼龙搭扣约束带、磁扣式约束带、安全气囊约束带、袖带式约束带、股动脉穿刺压迫约束带、约束衣裤、约束手套、约束背心等[5-6]。但身体约束的使用在帮助患者治疗，保护患者安全的同时带来很多生理、心理及社会等多方面的负性伤害，甚至会造成患者死亡[7]。因此，本文将对身体约束在老年痴呆症住院患者中的应用现状进行综述，以期在促进老年痴呆患者住院安全的前提下规范使用身体约束。

1 老年痴呆症住院患者身体约束现状

1.1 约束比例高，约束时间长

身体约束在老年痴呆症患者中使用较为普遍，但各个国家地区之间存在一定差异。国内有调查[8]显示，住院患者身体约束的使用率为45.7%，其中>65 岁以上的老年人占41.5%，精神心理状况异常者占13.2%。国外有研究[9]表明，老年痴呆症住院患者身体约束率达9.99%，而无此疾病者占3.91%。同时，年龄的衰老导致人体内各个器官的功能都出现了衰竭，自身的身体素质及抵抗力也在下降，易于患病，因老年病的难治性等特点，会延长老年痴呆症患者住院治疗的时间，相应的增加约束时间。相关研究表明[10]，与非此病患者相比，老年患者随着年龄增长，活动能力下降，认知降低及跌倒可能性增加，身体约束一旦使用就会很难解除。

1.2 家属对身体约束的认知水平低，身体约束的相关规范不完善

身体约束是一项有争议的医疗行为。顾建丽等[11]研究表明，76%的患者家属对身体约束持理解态度，但仍有24%的家属表示不理解，还有42.33%的患者家属认为身体约束会加重患者病情。同时，由于临床护理人员对身体约束的认识不足，经常将身体约束作为老年痴呆症患者出现烦躁、毁物、伤人、自伤以及防止患者干扰临床治疗时的常规干预对策，更加深患者家属与医务人员之间误会和矛盾。临床工作中身体约束的流程及护理措施尚不规范，缺乏详细的记录，如使用约束的原因、时间、部位、局部皮肤情况，约束期间不能密切观察患者的情况，不能及时解除患者的身体约束。

1.3 使用身体约束的因素

1.3.1 患者自身因素身体约束主要用于干预老年痴呆症患者的危机问题，其主要危机问题包括以下几个方面。①跌倒或坠床：由于老年痴呆症患者多伴有锥体外系统病变、平衡功能减退、思维紊乱等，常伴有视觉感知能力受损（如白内障、青光眼、黄斑变性）、直立性低血压等，易发生跌倒、坠床。②自伤或伤人：老年痴呆患者常因中枢神经原发性退行性病变可出现激惹、焦虑猜疑、妄想、思维障碍、激越、脱抑制、焦虑等，而非认知症状发生率在90%以上[12]。③防止干扰治疗：可能的治疗有静脉通路、导尿管、鼻导管吸氧、鼻胃管、胃造瘘管、伤口敷料等，老年痴呆患者可能会对以上治疗措施产生不舒适的感觉或误解，导致自行拔管或移除。

1.3.2 医护人员因素护理人员对使用约束的态度是影响其临床应用的重要因素。有研究表明[13]，在无约束必要的情景下，依旧会有部分护士选择预防性约束，她们认为约束可以使其在繁忙的照护工作中抽出部分自主时间，这也在一定程度上解释了护士不愿及时解除患者约束的原因。总之，护理人员的态度取决于其对身体约束的认知、理解及文化归属等。

1.4 身体约束指南长时间未更新

为减少使用身体约束产生的不良后果，降低其使用率，目前，已有多个国家的机构颁布了身体约束的相关指南来规范身体约束的使用。2003年美国重症医学会颁布保护ICU 患者安全的约束指南[14]。2012年加拿大安大略省的注册护士协会发表了《促进安全：实施约束的替代方法》（Promoting safety：alternative approaches to the use of restraints）[15]，该指南主要针对如何减少身体约束的使用，如应用有效的工具对患者进行动态持续的评估、组建跨专业团队及实施约束替代方法等以减少约束的使用。澳大利亚循证卫生保健中心于2013年公布了身体约束标准[16]，主要包括身体约束的定义、护士的责任、实施身体约束的原则及管理、身体约束的原因、减少身体约束的措施等。我国在2013年5月1日起施行了《中华人民共和国精神卫生法（中华人民共和国主席令第62 号）》，对精神科患者使用身体约束的规范性进行了相关规定[17]。但是这些指南在发布后均未进行过更新，有效性需要使用者结合临床情景仔细斟酌，再进行临床决策[18]。

2 身体约束对患者的影响

2.1 生理方面

主要包括以下几个方面。①医源性并发症：心血管系统方面（心脏应激、血栓等）、跌倒、坠床、压疮、失禁、便秘、感染、肌力减退、神经肌肉损伤、关节挛缩、疼痛等[19]。Cotter[20]认为老年痴呆患者是发生这些创伤的高危人群。Foebel 等[21]通过对57 所护理院的532例患有老年痴呆症的老年人进行一项回顾性队列研究发现，在使用身体约束后，老年痴呆症患者认知功能和身体功能会进一步损害。②严重损伤：髋部骨折、头外伤，甚至死亡。身体约束使用不恰当会导致不同程度的伤害，可能会是致命的。

2.2 心理社会方面

老年痴呆患者行为精神症状发生率较高，且程度上较为严重，在面对约束时不能正确认知，出现抵触情绪或消极反应，包括攻击性行为、定向力障碍加剧、退行性行为、依赖性行为，并导致其社会活动、认知活动减少。贾东点等[22]描述了老年痴呆患者身体被约束时的强烈情绪及感受，包括孤独、沮丧、恐惧、对医护人员的怀疑、尊严和自由的丧失、耻辱感、认为约束剥夺了活动的权利，他们通常不清楚自己被约束的原因，因此精神症状进一步加重，身体约束的使用率随之升高，形成恶性循环。

3 减少约束的对策

3.1 教育与培训，规范约束护理

国际上的研究证明，针对临床机构制定个性化的培训能有效降低身体约束的使用率[23]，因此可通过增加身体约束知识的培训来丰富护士身体约束的知识、正向化身体约束的态度和认识，优化身体约束的操作，合理化身体约束的行为。Lan 等[23]研究表明，对护理人员进行单独的身体约束知识培训或教育无法有效改变身体约束实践现状，但以教育或培训为中心，以身体约束指导规范、临床护理专家咨询、跨学科团队协作、多方面人员（护士、医生、患者、家属等）参与、管理者的支持和替代技术支持等为辅助的多方面干预才可以有效减少身体约束的不合理使用。贾东点等[24]提到护理管理者应为护理人员提供身体约束知识的教育或培训，并提供护理专家咨询、具体规范及指南、跨学科团队的合作和替代技术支持等多成分干预措施，增加护理人员对身体约束和替代方法的掌握，以减少老年护理中不合理的身体约束使用。定期组织护理人员以小讲课的模式学习约束工具使用相关知识，如约束带使用时的松紧度及肢体的活动度、约束工具的使用相关管理规定等。加强对患者使用约束知情同意的管理，在使用约束工具前，向患者及患者家属充分讲解约束的目的和必要性，取得家属及患者的理解。选择合适的约束方法和用具，保持肢体处于功能位，经常巡视患者并进行局部按摩和肢体活动，以免造成局部肢体功能障碍。患者精神症状好转或者必要的治疗结束后，及时评估并解除约束，做好患者的心理护理，消除或减轻患者的恐惧和不安情绪。

3.2 加强对患者的评估，实施个性化护理

评估工具可采用多维度评估量表[25-26]（主要维度：用药、移动性、日常生活活动能力、精神行为症状、认知、跌倒、身体约束使用、活动量）对患者的用药情况进行全面评估，如药物的副作用、相互影响、服用剂量、能否停药等。评估其移动功能、感知能力，如步态、平衡能力、活动范围、辅助设施的使用情况（包括拐杖、步行器、轮椅、室内便器等）。入院时即观察或询问家属患者的基本日常生活活动能力，对其进行功能评定，记录患者功能的基线资料，有助于明确患者功能的下降程度、疾病的进展情况等。仔细全面评估患者的需求，可减少约束的使用。个性化的心理、生理、社会活动、环境干预等对策主要基于对患者需求的评估，如跌倒的风险、治疗干扰、行为障碍。根据评估结果，开展日常步行训练、平衡力训练等物理疗法帮助其预防跌倒、减少功能下降和约束的使用。Narme 等[27]研究表明，音乐干预对老年痴呆患者的早期激越行为有改善，同时能提高其日常生活活动能力，改善认知水平。如老年痴呆患者合并功能性尿失禁，及早进行排尿训练，减少夜尿，可防止其夜间起床发生的跌倒。留置胃管或尿管的患者有拔管倾向时，可转移其注意力，防止其干扰治疗的行为。指导患者安全用药，精神活性类药物从小剂量开始，逐渐加量，服药期间密切观察患者的面色、表情、语言与动作的协调性。个性化的优点是能够从根本上解决老年痴呆患者目前存在不安全行为的因素，而非简单约束患者就能解决患者的安全问题；但缺点是个性化计划较难制定，对护士护理专业要求较高，需要护士能够准确及时地判断患者现存问题的原因并及时制定护理计划，且制定个性化护理计划涉及多学科、跨专业合作，仅凭借护士的力量较为单薄[28]。

3.3 应用特殊护理用具替代约束

目前主要的替代约束的用具有：低床（床铺高度要适宜，一般净床高度不宜超过40 cm）、床栏保护罩（卧床患者）、髋关节保护器、特殊枕头、电子监督设备（摄影机、传感垫、红外线装置）[21]。此外，有学者研究指出通过在肢体约束的基础上给患者穿戴无弹力无指手套，将塑料或棉织物包裹的圆形泡沫软垫填充入手套掌侧布袋中，在有效防止手部对指运动的同时手部处于功能位，降低其意外发生率，以及通过使用球拍式约束带实现降低老年痴呆症患者意外拔管等不良事件发生率，减少患者皮肤受损，提高老年痴呆症患者住院满意度[29]。

4 小结

总之，身体约束在老年痴呆症患者临床护理中的使用仍比较普遍，但因临床对于患者身体约束的规范并不明确，缺乏相关规定，部分身体约束对患者造成心理及生理伤害。因此，加强对护理人员的教育和培训，提高其对身体约束的认知水平，并不断研究身体约束的替代方法，持续改进护理质量，建立健全的身体约束规范则显得尤为重要。目前我国对于老年痴呆症患者身体约束方面的研究较少，需要进一步进行研究。

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