在妊娠期第一次出现或第一次发现葡萄糖耐受受损现象是妊娠期糖尿病（GDM），其为重大公共卫生问题，已得到广大学者的关注，由于诊断标准和种族差异而报道不一，根据美国糖尿病学会（ADA）最新指南。孕妇中GDM 的发病率高达15%[1]。妊娠期出现糖尿病孕妇及其新生儿也是可能出现2型糖尿病主要人群。近年来，随着我国饮食结构的变化，二胎政策的开放及GDM 诊断标准的设定都导致GDM 发生率明显升高[2]。本研究对GDM 空腹血糖升高孕妇及正常孕妇进行研究，现报道如下。

选取2015年1月～2018年12月在我院规范产前检查并分娩的450 例空腹血糖升高GDM 孕妇作为研究组。纳入标准：单胎、孕24～28 周行75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验，空腹血糖升高孕妇。妊娠前糖尿病或高血压、孕期肝肾功能不全等重要器官疾病、良性肿瘤、＜28 周分娩及多胎等列为排除标准不纳入本研究。采用2010年国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）推荐诊断标准。其中仅空腹血糖升高的孕妇223 例为GDMⅠ组，空腹血糖合并其他任一时间点血糖升高的孕妇135 例为GDMⅡ组，3 个时间点血糖均升高的孕妇92 例为GDM Ⅲ组。患者平均年龄（29.67±1.47）岁；分娩平均孕龄（38.4±1.3）周。确诊糖尿病后，给予饮食及运动建议，定期检查，对血糖控制不佳者予胰岛素治疗。同期在该院进行检查的健康孕妇450 例为对照组。平均年龄（29.66±1.35）岁；分娩平均孕龄（39.5±1.2）周。两组的年龄、分娩孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者自愿签署知情同意书且通过我院医学伦理委员会批准。

所有孕妇于检验前3 d 确保摄人含150 g 糖类成分的食物，并停用引发血糖水平变化的各类药物，且于抽血前12 h 停止摄入水、食物。检验当天经肘静脉抽取静脉血检测空腹血糖，将75 g 葡萄糖溶化于300 ml温水中，孕妇抽血后5 min 内饮用，并检测饮用后1 h 和2 h 血糖，孕妇检验期静坐，禁水、食。

观察并比较不同血糖异常指标组，胰岛素使用情况、剖宫产、新生儿出生体重、发生早产、妊娠期高血压疾病等妊娠不良结局，其中新生儿出生体重＞该胎龄正常体重90%者为大于胎龄儿（LGA）。

采用SPSS 23．0 统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t 检验，计数应用χ2 检验，采用Spearman 相关分析分别对OGTT 空腹血糖，服糖后1 h、服糖后2 h 血糖与新生儿出生体重进行相关性分析。

研究组早产、大于胎龄儿、剖宫产、妊娠期高血压疾病发生率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组妊娠结局的比较[n（%）]

450 例GDM 组中，三组在大于胎龄儿、胰岛素使用情况及剖宫产的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即随着血糖异常数目的增多并发症呈逐步增多趋势；三组早产、妊娠期高血压疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。GDM Ⅲ组大于胎龄儿发生率高于GDMⅠ组，差异有统计学意义（P＜0.05）），与GDM Ⅱ组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。GDM Ⅲ组胰岛素使用率高于GDMⅠ组，差异有统计学意义（P＜0.05））；GDMⅠ组与GDM Ⅲ组剖宫产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而GDMⅠ组剖宫产率低于GDMⅡ组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

空腹血糖与新生儿体重成正相关（r=0.122，P＜0.01），随着空腹血糖升高，新生儿体重呈上升趋势。OGTT 服糖后1 h及2 h血糖与新生儿体重无明显相关性（r=0.086，P＞0.05，r=0.078，P＞0.05）（表3）。

表2 研究组组内妊娠结局的比较[n（%）]

 

与GDMI 组比较，▲P＜0.05；与GDMⅡ组比较，◆P＜0.05

表3 新生儿出生体重与孕妇不同时点血糖相关性分析

妊娠中晚期，孕期体内雌激素、孕激素等抗胰岛素样物质生理性增加，胰岛素需求量相应增加，而GDM 孕妇对胰岛素敏感性显著降低，分泌受限，若孕妇不能适应孕期生理代偿变化，将会诱发GDM[3-4]。OGTT 可以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，其不同时间点的血糖值体现不同程度的胰岛β 细胞功能和胰岛素抵抗[5]，正常人在口服葡萄糖1～2 h 后达高峰，但峰值≤200 mg/dl，以后迅速下降，3 h 后达到空腹水平，而糖尿病患者出现峰值增高且延迟。空腹血糖升高提示肝糖分解，代表人体的基础血糖值，而餐后血糖代表外界加入机体的反应，提示β 细胞功能受损，餐后1 h 血糖升高为机体糖代谢处于一种代偿状况，餐后2 h 血糖升高为相对失代偿状态[6]。因此胰岛细胞基础状态和储蓄池可通过OGTT 不同时间点不同血糖值加以了解，但不同时间点血糖对GDM 母婴结局差异仍需进一步研究。

糖尿病孕妇不同的高血糖特征导致不同的妊娠结局，GDM 孕妇有异质性。研究发现，采用IADPSG推荐GDM 标准后，GDM 患者明显增加，基于新诊断标准下，血糖水平高患者，其不良妊娠结局的风险增高，GDM 孕妇新生儿低血糖发生率、LGA、剖宫产率高于血糖正常孕妇[7]。高血糖环境使体内发生氧化应激反应，广泛微血管病变，导致胎盘血管内皮功能障碍，高胰岛素血症形成，继而增加各种母婴并发症，半数以上的患者产后发展为2型糖尿病、子代远期精神发育及肥胖、糖尿病问题[8]。研究发现单纯空腹血糖及单纯餐后血糖，除了巨大儿的发生率外，其余的不良妊娠结局均无明显差别[9]。本研究中，单纯空腹血糖异常GDM 孕妇并发症与正常对照组比较均无明显差异（P＞0.05），进一步支持以上研究。另有研究认为，OGTT 结果3 项均异常的GDM 孕妇，其大于胎龄儿、子痫前期及分娩方式上高于2 项时点异常及1 项时点异常GDM 孕妇[10-11]。分析可能OGTT 试验时间异常点越多，而不同时向点血糖存在不同代谢异质性，空腹血糖及餐后血糖分别对应不同胰岛素调节机制，其两者协同升高，提示胰岛素的基础及储存功能均受损，其并发症发生率会增加。本研究结果显示，三组血糖均异常者，其不良妊娠结局明显增加，其中在大于胎龄儿、剖宫产发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而在妊娠期高血压、早产方面，差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能有以下两点：血糖水平高，病情重的GDM 患者早期可获得积极干预后，妊娠结局有所改善；本研究样本例数小有关。

由于孕期大量高血糖经胎盘到达胎儿体内，形成高胰岛素血症，加快组织蛋白合成，促进葡萄糖合成糖原增加，阻止脂肪分解，导致巨大胎儿形成。巨大儿的发生率与空腹血糖、OGTT 服糖后l 和2 h 血糖水平显著相关，陈晨等[12]研究认为随着空腹血糖增加，LGA 的发生率随之增加，其增高幅度高于服糖后1、2和3 h 血糖，与新生儿出生体重成正相关（r=0.122，P＜0.01）。有学者认为空腹血糖≥5．1 mmol/L 预测LGA发生有一定效能，空腹血糖为巨大儿的独立危险因素[13]。本研究结果显示，空腹血糖与新生儿体重成正相关，即随着空腹血糖的升高，新生儿体重呈上升趋势，体现出空腹血糖对新生儿体重的预测价值，而OGTT 1 h和OGTT 2 h 血糖与出生体重无明显相关性，与国内外研究一致。另有研究认为，OGTT 中空腹血糖越高越容易发生大于胎龄儿和妊娠期高血压疾病[14]，空腹血糖水平与早产、妊娠期高血压、子痫前期的相关性也强于OGTT 1、2 h 的水平[15]。空腹血糖常被认为与不良妊娠结局成正相关，即不良妊娠结局的风险随着空腹血糖的升高逐渐增多 [16]，空腹血糖升高应较OGTT 1 h 及2 h 血糖升高更值得重视，而空腹血糖升高合并l 项或2 项不同时间点血糖升高者，其发生不良妊娠结局的风险明显高于单纯空腹血糖升高GDM 患者[17-18]，本研究结果与以上结果一致，而OGTT中3 点血糖水平均高于相应标准者，其大于胎龄儿及早产的发生率均显著增加。尽管经过临床干预，其LGA发生率及剖宫产率仍然高于血糖正常组（P＜0．01）。

综上所述，OGTT 血糖多点异常的GDM 患者其不良妊娠结局发生率明显增加，空腹血糖值对妊娠结局及新生儿体重的预测有重要意义。临床上采取积极有效的血糖控制方法，分层次管理，促进妊娠结局优化，以保障母婴安全。

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Analysis of pregnancy outcome of gestational diabetes mellitus patients with increased fasting blood glucose level in oral glucose tolerance test

LIU Ji-qun DONG Chen JIAN Jie-ying
Department of Obstetrics and Gynecology, the Second People′s Hospital of Longgang District in Shenzhen City, Guangdong Province, Shenzhen 518000, China

[Abstract]Objective To analyze of pregnancy outcome of gestational diabetes mellitus (GDM) patients with increased fasting blood glucose level in 75 g oral glucose tolerance test OGTT. Methods A total of 450 cases of pregnant women with increased fasting blood glucose of GDM who were received standard prenatal examination and delivered in our hospital from January 2015 to January 2018 were selected, and grouped according to the results of fasting, 1 and 2 hours after taking the glucose in OGTT test, only fasting blood glucase increased to GDM group Ⅰ, the fasting combined with elevalted blood glucose at any other time point as the GDM group Ⅱ, all three time points were elevated as GDM group Ⅲ. A total of 450 healthy pregnant women who were examined at the same time were selected for a control group, the pregnancy outcomes of the two groups were compared. Spearman correlation was used to analyze the relationship between different phase blood glucose and neonatal weight. Results The incidences of premature delivery,large for gestational age (LGA), cesarean section, and hypertensive disorder complicating pregnancy in the study group were higher than those in the control group (P＜0.05)； there were significant differences in the comparison of LGA, insulin usage and cesarean section (P＜0.05), that was the complications increased with the growing abnormal blood glucose levels. There were no differences in premature delivery and hypertensive discorders comlicating pregnancy in the three groups (P＞0.05). The incidence of LGA in GDM group Ⅲwas higher than that of GDM group Ⅰ, and the difference was statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference compared with GDM group Ⅱ(P＞0.05).Comparison of insulin usage rate, GDM group Ⅲwas higher than that of GDM groupⅠ, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Spearman correlation analysis result showed that fasting plasma glucose was positively correlated with neonatal weight (r=0.122, P＜0.01), that neonatal weight was on the rise with the increase of fasting blood glucose. Conclusion The incidence of adverse pregnancy outcome is significantly increased in GDM patients with OGTT multipoint abnormal blood glucose. The fasting blood glucose level is important for the prediction of pregnancy outcome and neonatal weight. Clinical management should be individualized based on OGTT abnormalities status .

[Key words]Gestational diabetes mellitus； Oral glucose tolerance test； Pregnant outcome； Birth weight

[中图分类号]R714.256

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）6（a）-0120-04

[基金项目]广东省深圳市龙岗区经济与科技发展专项资金医疗卫生科技计划项目（LGKCYLW2018000086）

（收稿日期：2019-10-30 本文编辑：崔建中）