Article Info

霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）是一种具有很强免疫抑制作用的系统性免疫抑制剂，其活性代谢产物是霉酚酸（mycophenolic acid，MPA），已被广泛用于预防各种移植产生的排斥反应，也被逐渐应用于自身免疫性疾病领域，如用于皮肤科天疱疮患者的治疗[1-5]。已有研究观察到在天疱疮患者的治疗中，MMF的应用可以减少糖皮质激素的累积使用量，能够加快糖皮质激素的减量。但是不可否认MMF 带来的不良反应没有比单用糖皮质激素治疗有明显改善[3]，而且服用MMF 后产生的治疗效果、安全性都与其代谢产物MPA的血药浓度-时间曲线下面积（area under the concentration-time curve，AUC）是密切相关的，且药效和不良反应的个体差异大，所以，监测MPA-AUC 可以有效降低药物副作用风险，得到更佳的治疗效果[6-9]。国内已有研究曾首次应用有限采样法（limited sampling strategy，LSS）估算不同采样点预测MPA-AUC 0～12h的数学模型，推导出采血点为服药后1、4、8、12 h的模型1个，但其采血时间跨度大，依然有大量患者会漏采，影响模型的使用，实际临床应用仍难以很好实施，无法完成预测MPA-AUC0～12h[10]，从而无法很好指导临床用药，难以预测药物副作用风险；且该研究采血数据来源有患者重复用药后监测现象。因此，本研究意义在于选取确诊后患者第1次服用MMF 后MPA血药浓度，用以推导LSS 模型，且扩大推导模型数量，提供多样化模型方案，便于采血点漏采或依从性差的患者使用，用于灵活指导临床个体化给药，供临床实践参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2018年12月我院诊治的28例天疱疮患者，其中男17例，女11例；年龄23～64岁，平均（19.11±13.561）岁；体重52～95 kg，平均（68.07±12.545）kg；病程1～12个月，平均（5.15±4.647）个月；寻常型天疱疮19例，落叶型天疱疮9例；每人MMF使用剂量1.0～3.0 g/d，平均（1.97±0.416）g/d。纳入标准：诊断明确并首次接受诊治的18～70岁的非妊娠或哺乳期的天疱疮患者[11]。排除标准：病情较重或具有严重并发症（如严重感染、肝、肾、心功能不全）；患有影响受试药物的吸收和肠肝循环的胃肠道疾病；对受试药物或者其代谢成分过敏者。本研究已获得医院医学伦理委员会的批准同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 方法

根据患者的体重和病情[11-14]，给予口服霉酚酸酯胶囊（商品名：骁悉，规格：250 mg/粒，瑞士巴塞尔豪夫迈·罗氏制药有限公司制造，上海罗氏制药有限公司分装，国药准字H20031240），餐前口服，q 12 h，初始剂量为1.0～3.0 g/d。

1.3 检测指标

分别采集患者服药前和服药后0.5、1、2、4、6、8、12 h的外周静脉血2 ml，置于肝素抗凝管中，Eppendorf Centrifuge 5810型台式大容量高速离心机2500 r/min离心5 min 后取血浆备检。采用酶放大免疫测定技术（enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT）分析血浆中MPA的浓度，按照西门子公司的标准操作规范，使用V-Twin 全自动药物分析仪测定（V-Twin自动药物浓度检测分析仪、离心机及试剂均由西门子公司提供）。

1.4 统计学方法

服药后所测数据及药动学参数采用DAS 2.1 药代动力学软件处理。采用SPSS 19.0 统计学软件进行多元线性回归分析（公式：AUC0～t=intercept+M1×ct1+M2×ct2+……+Mi×cti），拟合LSS 数学模型，用均数±标准差（

±s）进行统计描述。采用逐步向前多元回归法考察AUC0～t 与ct1、ct2、……和cti 任意1点和多点间的相关性（决定系数，R2），选出R2 较好的回归方程，作相关性散点图。以预测误差[（prediction error，PE），公式：PE（%）=（AUC 预测值-AUC 实测值）/AUC 实测值×100%）]、平均预测误差[（mean prediction error，MPE），公式：MPE=1/n∑PEi]和绝对平均预测误差[（absolute mean prediction error，MAE），公式：MAE（%）=AUC 预测值-AUC 实测值-AUC 实测值×100%]评价模型的准确性。以R2 越大、PE和MAE 越小、±15% PE 内数量越多的回归模型为更佳。

2 结果

2.1 药动学参数

28例天疱疮患者口服霉酚酸酯测得28条MPA血药浓度-时间曲线，其药动学参数AUC（0～t）为（59.514±21.845）mg/（L·h），AUC（0～∞）为（76.827±32.282）mg/（L·h），半衰期为（5.306±2.922）h，达峰时间为（1.446±1.474）h，清除率为（23.493±11.472）L/h，表观分布容积为（161.257±90.433）L，峰浓度为（20.029±8.501）mg/L。28例MPA血药浓度-时间曲线均与药动学参数相符合，随时间推移，药物逐渐代谢消耗，其散点图见图1，其平均MPA血药浓度-时间曲线见图2。

图1 天疱疮患者的MPA血药浓度-时间散点图（n=28）

图2 天疱疮患者口服MMF的MPA血药浓度-时间曲线（

±s）

2.2 LSS 方案

选择1个或多个采血点MPA 血浆浓度测值，用多元逐步回归分析预测MPA-AUC0～12h 拟合数学模型公式。1个及多个采血点拟合的模型公式、相关系数（r）及复相关系数（R2）分别见表1～6。不同采血点，可拟合不同的数学模型，其r及R2 均不同，但随着采血点个数的增加，所拟合的数学模型r及R2 逐渐增加。

表1 1个采血点拟合估算MPA-AUC0～12h的数学模型

表2 2个采血点拟合估算MPA-AUC0～12h的数学模型

2.3 筛选及评价模型

再根据拟合模型的R2 高低，筛选出1～5个采血点拟合的R2 较高的模型公式，具体见表6。表格显示，从模型1 到模型9，R2值越大，其模型的精确度越好。绘制各个模型的AUC 预测值与AUC 实测值相关性散点图，具体见图3，随着R2值越大，其相关性越好。各模型的预测效果见表7，由表可看出，从模型1到模型9，MAE值越低，±15% PE 内数量越多，模型的准确度越高。

3 讨论

MMF是MPA的前体药物，有很强的免疫抑制作用，主要抑制T和B 淋巴细胞，已被广泛用于预防各种移植产生的排斥反应，也逐渐被应用于自身免疫性疾病领域，如联合糖皮质激素应用于皮肤天疱疮患者的治疗[1-3]，其具有良好的疗效和安全性[1，15-17]。

因MMF 复杂的药物代谢动力学特点，受多重因素影响，如种族、肾功能、血清清蛋白、联合用药情况等，因此，监测MPA-AUC0～12h 有很重要的临床意义，是药物在体内暴露程度的重要参数，与其疗效和不良反应密切相关。监测MPA-AUC0～12h对MMF 进行个体化给药，可以有效降低药物副作用风险，提高免疫抑制效果[18-19]。但传统方法计算AUC0～12h 采血点多，患者痛苦，故依从性差，监测成本高，费时，且增加医护工作量，临床上难以实施。

LSS 指的是用有限的采血点数据推导建立数学模型，对所监测药物的药代动力学参数AUC 进行估算的一种统计学方法，可用于指导临床合理用药[20-22]。因减少了采血点，故减少了患者的痛苦，提高了患者依从性，相应减少了医护人员的工作，降低了监测和分析成本，节省了时间，同时还可以处理采血点数据缺失的情况。临床上，通过监测AUC 作为调整治疗移植患者的给药方案参考的方法已被大量使用。但是，因MMF 药代动力学复杂，虽已有针对脏器移植患者预测MPA-AUC0～12h的数学模型公式[23-24]，但不适用于皮肤科天疱疮患者，而天疱疮患者服用MMF的相关报道国外极少，查阅文献，国内仅见1篇研究报道，且推导模型公式数量较少，时间跨度长，临床应用大量患者依从性差，有漏采的情况[10]。

故本研究目的在于扩大推导模型数量，采样点覆盖时间方案灵活，提供多样化模型，用于指导临床个体化给药。本研究显示，随着采样点数量的增多，其拟合的模型的R2 逐渐升高，其相关性更高，以此类推；且随着采样点数量的增多，AUC 预测值与AUC 实测值线性关系更好。共筛选出不同采样点下R2 较高的数学模型9个，对此9个模型均进行评价，显示随着采血点个数增加，MPE和MAE 越小、±15%预测误差内个数越多，模型的精准度越高。但考虑到增加采血个数后，医护工作、分析、监测成本，实际可操作性及给患者造成的身心财产伤害等因素，故本研究旨在提供可靠的LSS 数学模型，同时提供更多LSS 模型供临床灵活选用。如果考虑监测成本和准确性，我们推荐3点或4点的采血点模型。

表3 3个采血点拟合估算MPA-AUC0～12h的数学模型

表4 4个采血点拟合估算MPA-AUC0～12h的数学模型

表5 5个采血点拟合估算MPA-AUC0～12h的数学模

表6 筛选出R2 较高的1～5个采血点拟合的估算MPA-AUC0～12h的数学模型

本研究目前尚属于国内领先研究，利用数学模型来解决实际临床问题，利用所推导模型为后续天疱疮患者服用MMF期间预测药物药效和不良反应提供的省时省力的解决途径。但因天疱疮患者少见，重症且能接受MMF 治疗者更少见。此外，受试患者需多次定时采血，但采血点设计不够密集，样本不够大，故该研究仍需提高并注意可增加采血点来提高所推导模型的精准性，且仍可增加样本量，以达到更优化的模型。

图3 模型1～9的AUC 预测值与AUC 实测值相关性散点图（n=28）

表7 遴选出的模型的MPE和MAE及与AUC 实测值评价比较（n=28）

[参考文献]

[1]Bardsley-Elliot A，Noble S，Foster RH.Mycophenolate mofetil：a review of its use in the management of solid organ transplantation[J].Bio Drugs，1999，12（5）：363-410.

[2]Eskin-Schwartz M，David M，Mimouni D.Mycophenolate mofetil for the management of autoimmune bullous diseases[J].Dermatol Clin，2011，29（4）：555-559.

[3]郭生红，李薇，夏登梅.单用泼尼松及联用吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤治疗天疱疮近期临床观察[J].临床皮肤科杂志，2014，43（3）：143-147.

[4]卢晓红，王培光.皮肌炎治疗研究进展[J].中国临床药理学与治疗学，2018，23（7）：836-840.

[5]鲁静浩，李明.系统性硬皮病相关间质性肺病的药物治疗进展[J].复旦学报（医学版），2018，45（5）：740-743，747.

[6]Doukaki S，Pistone G，Aricò M，et al.Pharmacokinetic evaluation of mycophenolate mofetil for pemphigus[J].Expert Opin Drug Metab Toxicol，2011，7（2）：237-244.

[7]Filler G，Mai I.Limited sampling strategy for mycophenolic acid area under the curve[J].Ther Drug Monit，2000，22（2）：169-173.

[8]谢文慧，张卓莉.治疗药物监测在系统性红斑狼疮治疗中的研究现状[J].中国临床药理学杂志，2019，35（1）：87-90.

[9]曾维胜，李珍，宋秘，等.性别对肾移植受体霉酚酸血药浓度影响的临床分析[J].器官移植，2018，9（5）：385-389.

[10]郭生红，邹远高，李薇，等.有限采样法估算天疱疮患者霉酚酸AUC 模型的建立[J].四川大学学报（医学版），2015，46（4）：633-637.

[11]Harman KE，Brown D，Exton LS，et al.British association of dermatologists′ guidelines for the management of pemphigus vulgaris 2017[J].Br J Dermatol，2017，177（5）：1170-1201.

[12]Cholera M，Chainani-Wu N.Management of pemphigus vulgaris[J].Adv Ther，2016，33（6）：910-958.

[13]Witte M，Zillikens D，Schmidt E.Diagnosis of autoimmune blistering diseases[J].Front Med，2018，5（1）：296.

[14]Murrell DF，Pena S，Joly P，et al.Diagnosis and management of pemphigus：recom mendations by an international panel of experts[J].J Am Acad Dermatol，2018，2（21）：S019096221830207X.

[15]Beissert S，Mimouni D，Kanwar AJ，et al.Treating pemphigus vulgaris with prednisone and mycophenolate mofetil：a multicenter，randomized，placebo-controlled trial[J].J Invest Dermatol，2010，130（8）：2041-2048.

[16]Baskan EB，Yilmaz M，Tunali S，et al.Efficacy and safety of long-term mycophenolate sodium therapy in pemphigus vulgaris[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（12）：1432-1434.

[17]Esmaili N，Chams-Davatchi C，Valikhani M，et al.Treatment of pemphigus vulgaris with mycophenolate mofetil as a steroid-sparing agent[J].Eur J Dermatol，2008，18（2）：159-164.

[18]Zwerner J，Fiorentino D.Mycophenolate mofetil[J].Dermatol Ther，2007，20（4）：229-238.

[19]张致庆.基因多态性对儿童霉酚酸酯个体化治疗的意义[J].临床儿科杂志，2018，36（5）：384-388.

[20]Brenda CM，van Gelder T，Ron AA，et al.Limited sampling strategies drawn within 3 hours postdose poorly predict mycophenolic acid area-under-the-curve after entericcoated mycophenolate sodium[J].Ther Drug Monit，2009，31（5）：585-591.

[21]杨冬爱，陈琳琳.治疗药物监测的方法学研究进展[J].中国医药科学，2016，6（8）：38-40，113.

[22]李纳，朱振峰，丰贵文，等.有限采样法估算麦考酚钠药-时曲线下面积及其药动学[J].医药导报，2016，35（11）：1177-1180.

[23]Katherine A，Nicole M，Michael E，et al.Evaluation of limited sampling strategies for mycophenolic acid after mycophenolate mofetil intake in adult kidney transplant recipients[J].Ther Drug Monit，2010，32（6）：723-733.

[24]Dickinson L，Back D，Posniak A，et al.Limited-sampling strategy for the prediction of boosted hard-gel saquinavir exposure at a dosage of 1000/100 mg twice daily in human immunodeficiency virus infected individuals[J].Ther Drug Monit，2007，29（3）：361-367.