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妊娠期卵巢囊肿在临床中常见，对于孕中期以后持续存在的或直径>5～6 cm的囊肿，有恶性倾向或者引起扭转、感染、出血急诊情况的囊肿，需行手术治疗。随着腹腔镜手术技术的普及和成熟，大量的临床实践证明，妊娠期行腹腔镜卵巢囊肿手术是安全有效的。妊娠期需要手术处理的卵巢囊肿占到所有妊娠的1.0%～2.3%[1]，绝大多数妇女在早孕期即就诊，加上超声检查的广泛应用，妊娠期卵巢囊肿检出率持续增加，目前认为腹腔镜卵巢囊肿手术在妊娠各个时期是安全的。本研究回顾性研究在我院手术的82例妊娠期卵巢囊肿患者的资料，通过比较比妊娠期腹腔镜卵巢囊肿手术及开腹手术的临床效果，来评估腹腔镜手术的安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2017年1月～2018年12月在我院手术的82例妊娠期卵巢囊肿患者的资料。纳入标准：①孕16周后持续存在或逐渐增大有症状的卵巢囊肿的患者，卵巢囊肿直径>5 cm的患者，超声提示囊实混合、囊液浑浊、囊壁不光滑或有乳头增生等的患者；②无论孕龄长短，妊娠期出现卵巢囊肿相关的急腹症的患者，如囊肿扭转、出血急需手术；③影像学及肿瘤标志物初步排除恶性肿瘤的患者；④手术后有意愿继续妊娠的患者。排除标准：①手术时或术后要求行人工流产的患者；②异位妊娠者或因产科因素行剖宫产者，术中发现卵巢囊肿的患者。

根据手术方式的不同将其分为腹腔镜组（n=67）和开腹组（n=15），手术方式由医师根据孕龄大小及囊肿大小，结合患者意愿共同决定。腹腔镜组患者，平均年龄（27.2±1.9）岁；平均孕龄（11.5±1.2）周；平均囊肿直径（7.5±2.6）cm。开腹组患者，平均（26.5±2.2）岁；平均孕龄（12.5±1.3）周；平均囊肿直径（9.5±2.9）cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。

1.2 方法

1.2.1 围术期处理

在急诊情况下，除择期手术患者或有先兆流产征兆者外，其余患者术前1 d 均予以黄体酮肌内注射，或硫酸镁静滴。术前30 min 予以抗生素青霉素或头孢菌素类静滴，预防感染。术中常规低流量吸氧4～6 h，术后24h 内拔除尿管，抗生素应用不超过48 h，必要时术后复查超声评估胎儿情况，出院后定期复查及产检。

1.2.2 手术方法

1.2.1.1 腹腔镜手术组手术均由腹腔镜手术经验丰富医师操作，采用气管插管全身麻醉方式，如孕龄>4个月，可将体位向左倾斜10°，Veress 针建立气腹，注意根据子宫大小及既往手术史，决定第一穿刺位置。穿刺成功后，于腹腔镜监视下行第二和第三穿刺，均为5 mm 穿刺孔，位置可灵活选择，通常较非孕期穿刺位置偏高。气腹压力设定为12 mmHg，手术操作轻柔，均未使用单极器械，尽量避免触碰子宫，尽量完整剥除囊肿，或者借助标本袋包裹，减少囊液外渗，创面以3-0 可吸收倒刺线缝合，对于创面出血较多的，可短时间使用双极电凝止血后再缝合；如探查确诊一侧附件因扭转坏死，可行患侧附件切除术；如扭转但尚无坏死表现，予以复位后剥除囊肿；标本均自脐孔取出，盆腔可酌情使用温盐水冲洗，手术完成后，均使用可吸收缝线缝合穿刺孔。

1.2.2.2 开腹组采用硬膜外麻醉方式，患者取平卧位，于腹部正中取5 cm 左右切口，进入腹腔后探查囊肿大小，活动度及与周边组织有无粘连，尽量完整剥除囊肿，避免破裂，剥除后迅速予以3-0 可吸收线缝合创面，温盐水冲洗腹腔后逐层关腹。

1.3 观察指标

观察和记录两组患者的术后病理类型情况；比较两组患者的术中、术后各项指标；比较两组新生儿结局。

术后病理类型包括：成熟性畸胎瘤、黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、子宫内膜异位囊肿及卵巢黄体。

术中、术后指标包括：手术时间、术中出血量、术后通气时间及术后住院时间。

新生儿结局指标包括：新生儿体重、出生胎龄、Apgar评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用Fisher 精确检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术后病理类型

腹腔镜组患者的术后病理类型中占比最高的是成熟性畸胎瘤，其次是子宫内膜异位囊肿、黏液性囊腺瘤。开腹组患者的术后病理类型中占比最高的是子宫内膜异位囊肿，其次是成熟性畸胎瘤、黏液性囊腺瘤及浆液性囊腺瘤（表1）。

表1 两组患者的术后病理类型[n（%）]

2.2 两组患者术中及术后恢复指标的比较

腹腔镜组的手术时间、术后通气时间、术后住院时间均短于开腹组，术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术中及术后恢复指标的比较（

±s）

2.3 两组新生儿体重、出生孕龄、Apgar评分的比较

两组新生儿的体重、出生胎龄、Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组新生儿体重、出生孕龄、Apgar评分的比较（

±s）

3 讨论

大量研究表明，妊娠期腹腔镜卵巢囊肿手术是安全并有效的。绝大多数妊娠期卵巢囊肿是功能性的，大部分可在孕中期自行消退，但妊娠期卵巢囊肿出现扭转和破裂的风险要高于非孕期。目前认为对于孕16周后持续存在、囊肿直径>6 cm、疑似恶性或有临床症状（如疼痛、出血）的患者，需要进行手术，即使术后可能导致流产或早产，有报道显示，患者的术后流产率在2.8%～12.0%[2]。

孕中期被认为是最适宜手术的时机，具有更低的流产率和早产率。孕早期主要由卵巢产生的孕酮维持妊娠，孕中期以后孕酮主要由胎盘产生，并维持稳定的妊娠环境，另一方面，孕中期手术有更多的操作空间。在一项研究中，孕中期手术的流产率是5.6%，而孕早期手术的流产率为12.0%，莫金凤等[3-4]的研究结果显示，孕早期仅发生1例术后流产，而孕中晚期未发生流产或胎死宫内。本研究中，在我院进行手术的患者，术后随访未发生一例流产和胎死宫内情况。

急诊手术所致的流产率和早产率均高于择期手术，可能与急诊情况下患者生理状态，精神因素及无法进行充分术前准备相关，Basaranoglus 等[5]报道，选择性手术的妊娠丢失率低于急诊卵巢囊肿蒂扭转手术。急诊情况下的手术往往因严重的并发症如扭转，破裂出血，基于此考虑，需要充分与这些患者沟通，并告知其妊娠期出现扭转及破裂出血的风险，而选择是否进行手术干预[6]。

腹腔镜手术作为微创手术，减少了术后并发症，如更少的出血量，更轻的疼痛，及更短的住院日，低切口感染率。在Josep 等[7]的1 项389例妊娠期手术的研究中，发现腹腔镜手术具有更低的术后并发症率，如发热，肺栓塞等，同时指出腹腔镜手术与开腹手术一样安全，还能降低术后流产率、早产率以及胎儿宫内生长受限率。

腹腔镜手术视野清晰，便于观察腹盆腔情况，减少了不必要的刺激和对内环境的干扰。1 项来自瑞典的包含3703例术后分娩的患者的数据显示 [8]，2181例接受了腹腔镜手术，1522例接受了开腹手术，两者在早产率、宫内生长受限率、围产儿死亡率、胎儿畸形率的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。张天骄等[9]通过比较36例妊娠期腹腔镜附件手术与23例开腹附件手术，研究结果显示，腹腔镜组在术中出血量、术后疼痛、镇痛药物使用、术后住院时间方面均优于开腹手术（P<0.05），而两组在手术时间、足月胎儿分娩率、剖宫产率及新生儿出生体重方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

当然，妊娠期腹腔镜卵巢囊肿手术更应该注意卵巢功能的保护，需评估气腹、体位、麻药可能对胎儿造成潜在影响，这需要具有丰富经验的医师操作手术，以缩短手术时间，减少对胎儿及孕妇生理状态的影响。评估子宫大小及手术史，选择合适穿刺部位，尽量上提腹壁后再行穿刺，以增加腹壁与子宫间距离，避免损伤子宫及肠管[10]；合适的气腹压力对妊娠期腹腔镜手术也相当重要，因为相关研究显示，CO2 气体在腹腔内的交换能进一步导致胎儿缺氧，甚至酸中毒可能，目前认为术中气腹压力维持在10～15 mmHg是安全的[11]，我院手术中设定的压力为12 mmHg，既保证了手术视野，又能尽量减少气腹压力对母体和胎儿的潜在影响。创面尽量采取缝合的方式止血，能很好的保护卵巢功能，尽量少用电凝方式止血，一方面有潜在的卵巢功能损伤，另一方面，能量器械可产生CO等有毒气体，或许对胎儿有潜在毒性[12-13]。笔者的实践中，手术以缝合为主，极少使用双极电凝器械，均获得良好的止血效果。另外关于麻醉方式及麻醉药物的使用，术中各项生理指标监测以及血流动力学等也应注意，临床医生应与麻醉医生沟通手术时间，力求精确给出麻醉药物剂量，控制麻醉时间，保证血压稳定，从而保证子宫-脐血流供应，减少麻醉药物潜在的影响。术后及早下床活动，促进胃肠道功能恢复及预防血栓形成，并不增加流产概率，对于血栓风险高的孕妇，也可尝试术后短期应用低分子肝素预防血栓形成[14-15]。

本研究结果显示，腹腔镜组患者的术后病理类型中占比最高的是成熟性畸胎瘤。腹腔镜组的手术时间、术后通气时间、术后住院时间均短于开腹组，术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿的体重、出生胎龄、Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示腹腔镜手术治疗妊娠期卵巢囊肿的临床效果较好，值得应用。

综上所述，当前的研究及我院的临床实践均表明妊娠期卵巢囊肿行手术治疗是安全的，而腹腔镜手术相比开腹手术能获得更多的益处，如更轻微的疼痛、更短的住院时间、更少的切口感染率等，当然，选择合适的手术时机，熟练的腹腔镜操作技术，必要的术前准备，合理的麻醉时间都是保证手术成功必不可少的因素。

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