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随着环境污染问题的加重，小儿呼吸系统疾病有增多的趋势，研究表明，空气污染与心肺疾病的发生有关[1]，儿童免疫器官和系统处于发育阶段，早期接触污染物可能影响儿童的正常生长，是小儿肺炎发病率上升的主要原因之一[2-3]。肺炎是发展中国家5岁以下儿童的主要死亡原因，主要致病菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，占所有肺炎的40%～50%[4]。由于儿童年自身免疫功能尚未发育完全，治疗过程中依从性差，给临床上小儿肺炎的治疗增加了难度。早诊断、早治疗、优质系统护理是缓解症状、促进康复的关键。层级链式护理是临床新兴护理模式，要求对全部护理人员进行层级管理，对护理职责进行分层分工，责任细化到人，严格执行并加强监督，以提高护理效率、减少护理事故。为探讨层级链式护理在小儿肺炎中的应用及对于提高患儿治疗依从性和改善肺功能的效果，本研究对108例小儿肺炎患儿采用层级链式护理和常规护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6～12月收治的57例小儿肺炎患儿和2018年1～7月南方医科大学附属小榄医院收治的51例小儿肺炎患儿分别作为对照组和观察组。对照组中，年龄1～7岁，平均（4.54±0.75）岁；男32例，女25例；诊断细菌性感染29例，病毒性21例，支原体7例。观察组中，年龄1～8岁，平均（4.42±0.64）岁；男29例，女22例；诊断细菌性感染26例，病毒性19例，支原体6例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

本研究经南方医科大学附属小榄医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①患儿因发热、咳嗽入院，相关实验室检查符合小儿肺炎诊断标准；②患儿家属积极配合治疗，且自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①具有其他肺部疾病且药物过敏患儿；②心脑血管疾病、肝肾功能异常患儿；③合并严重并发症患儿；④中途退出或突然转院者。

1.2 方法

对照组给予常规护理，入院后，对患者进行吸氧、止咳、祛痰等对症支持，护理维持水电解质平衡和内环境稳态，根据实验室检查合理选用药物治疗，并对患儿家属进行饮食、用药和生活注意事项健康教育。

观察组实施层级链式护理模式，具体措施如下[5-6]。

（1）明确层级划分：①N1级。护理中专毕业、刚参加工作或仍处于试用期的护士，为患儿提供基础护理；②N2级。护理大专毕业、有3年以上护理经验、取得护师职称的人员，此层护士已熟练掌握相关技能操作，主要负责患儿的治疗性护理；③N3级。选择护理大专毕业、有6年以上护理经验、并取得主管护师职称人员，此层护士具有扎实的理论知识、娴熟的操作技能，可对患儿病情进行较为准确的评估和判断，并有跟患儿家属较强的沟通和解答能力；④N4级。选择护理本科及以上学历、有8年以上护理经验的人员，此层护理人员有较强的带教能力，可为下层护士答疑解惑，对护理人员进行有效的管理和监督，并对危重患儿的生命检测、观察和抢救起主导作用；⑤N5级。此层有15年以上经验的护士长担任，主要负责全体人员工作职责的分配和检查监督工作。

（2）职责划分：由N1～N4级护士搭配分班，每组选一名N4级为组长负责管理，划分各级工作范畴，分工合作，力求工作细致全面，由N5级负责日常监督检查，定期负责考核，将检查考核结果与绩效关联，提高护士的积极性和责任心。

（3）护理工作的开展：患儿入院后，热情接待，取得家属与患儿信任感，安抚家属情绪，消除紧张心理，并进行简单健康教育，根据医嘱开展各项工作，对患儿病情进行严密的监测和观察并记录在案，定期对患儿生命体征、血氧饱和度等进行监测，预防并发症的发生，如异常情况，及时向责任医师汇报并予以处理。

1.3 观察指标及评价标准

于护理前后测量患儿1秒用力呼气容积、1秒用力呼气流速、用力肺活量作为肺功能评价指标，采用自制依从性调查表从治疗、服药、护理和生活等多个方面评价患儿依从性，满分100分，评分≥80分为完全依从，60 分≤评分<80分为部分依从，评分<60分为不依从；总依从=完全依从+部分依从。记录两组从治疗到痊愈所需时间（h），判断治愈标准：患儿体温恢复正常，咳嗽、咳痰等临床症状消失，肺部啰音消失。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布者采用中位数表示；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验；采用Kaplan-Meier 法计算生存率及生存曲线，两组比较采用Log-rank 法进行统计学检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后肺功能的比较

两组护理前的肺功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组护理后的1秒用力呼气容积、用力肺活量、1秒用力呼气流速高于护理前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组护理前后肺功能的比较（

±s）

与本组护理前比较，aP<0.05；与对照组护理后比较，bP<0.05

2.2 两组治疗依从性的比较

观察组的治疗总依从性为90.20%，高于对照组的73.68%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组治疗依从性的比较（n）

2.3 两组生存情况的比较

以累计治疗时间为变量，以累计治愈率为生存指标，分析两组的治愈所需时间，本生存分析共包含7例截尾数据，其中失访4例、观察时间2018年8月20～30日，未观察到终点事件3例。观察组中位痊愈时间8.5 h，对照组中位痊愈时间为168 h。观察组与对照组Kaplan-Meier 生存分析，Log-rank 检验结果，观察组的治愈率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=35.40，P=0.00）。

3 讨论

儿童处于生长发育的关键时期，呼吸和免疫系统发育尚未完全，对外界的刺激更敏感，容易受环境、营养、卫生等多方面的影响[7]，婴幼儿支气管腔狭窄，血管丰富，软骨薄弱难以起到有效的支撑作用，肺泡弹性纤维发育和纤毛运动差，独特的呼吸系统结构特点使婴幼儿成为肺炎的高危人群[8]。肺炎是儿童死亡的主要原因之一，尤其是在经济、卫生条件较差的发展中国家。据研究报道，每年约有1.56 亿5岁以下儿童发生肺炎，住院治疗患儿多达2000万，因此儿童肺炎成为国际卫生组织关注的重点问题之一[9]。

小儿肺炎可根据病原菌的不同分为细菌性、病毒性、支原体、衣原体、真菌性等，细菌性感染所占比例最高[10]。目前临床对于小儿肺炎的治疗主要以早诊断，早治疗，预防并发症为主。据文献报道，肺炎引起的缺氧、水电解质紊乱是导致患儿病情加重、引发脑、心脏、消化系统、肾脏等并发症的主要原因[11-12]。因此，止咳祛痰、保持呼吸道通畅、提高血氧饱和度、维持水电解质酸碱平衡是小儿肺炎患者的治疗关键。高质量的护理在小儿肺炎的治疗过程中不可或缺，肺炎患儿年龄较小，多数在5岁以下，认知能力发育不完全，自控能力不强，治疗过程中依从性差，对临床护理工作和治疗提出新的挑战。层级链式护理是一种有别于传统模式、分工明确、层级合作的工作方式，根据临床护理经验和能力将所有护理人员划分为不同等级，根据护理人员个人水平分担不同责任和工作，同时要求所有护理人员密切合作，加强监督管理，做好患儿病情观察、体征监测、健康指导等全方面系统工作[13]。

本研究结果显示，两组依从性比较，观察组在治疗中的依从性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），在治疗中取得患儿及家属的信任与配合，可有效提高患儿治疗依从性，较高的治疗依从性是保证临床治疗效果关键步骤。采用层级链式护理，注重对患儿的全方位护理，可有效缓解患儿的临床症状，这对改善患儿的肺功能也有重要作用。研究结果显示，护理前，两组1秒用力呼气容积、用力肺活量、1秒用力呼气流速比较，差异无统计学意义（P＞0.05），护理后，观察组1秒用力呼气容积、用力肺活量、1秒用力呼气流速高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示经过层级链式护理，观察组的肺功能有大幅度的改善，且各项指标优于对照组。为探讨层级链式护理是否对于缩短患儿的康复时间有显著作用，本研究采用Kaplan-Meier 生存分析法对比了两组的治愈所需时间，采用治愈所需时间为因变量，累计治愈率为生存指标，观察10 d为截止时间，至观察时间结束，总共观察7例截尾数据，其中失访4例、观察时间结束未观察到终点事件3例，生存分析结果表明，观察组治愈所需时间短于对照组，差异有显著意义（P<0.05），这提示层级链式护理可有效促进小儿肺炎患儿的康复，缩短其住院时间。

层级链式护理在小儿肺炎临床治疗中能取得满意效果的原因可总结如下：层级链式护理注重对护理人员的分工合作，力求每位护理人员能在合适的岗位上发挥出最大的作用。入院时，由经验丰富、善于沟通的护理人员接待，解答家属关于患儿病情的疑问，消除其紧张、忧虑情绪，以较高的专业水平和操作技能取得患儿及家属的信任，并对家属进行简单健康教育，取得家属的配合，这对于保证治疗过程中患儿的依从性极重要[14]。在护理过程中，由资历较浅的护士进行基础护理，丰富经验、专业水平高的护士进行指导，并密切观察患儿病情，及时对患儿异常情况进行判断和处理，减少并发症的发生。与此同时，日常饮食和生活指导也尤其重要，维持足量优质蛋白、维生素和各微量元素的摄入是提高患儿自身抵抗力、促进患儿康复的保证[15]。指导家属学习基础护理操作、与护理人员进行配合可提高护理效率和护理质量。

综上所述，层级链式护理在小儿肺炎中的应用，可显著提高患儿的治疗依从性，对缓解患儿临床症状体征、改善患儿肺功能、促进恢复有显著效果，有临床推广意义。

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