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桡骨远端骨折（distal radius fracture）被认为是上肢骨折中最常见的骨折之一[1]，近些年随着社会老龄化趋势的发展，发病率有明显上升，成为临床研究热点。因老年人骨质强度下降，受低强度暴力仍有较大骨折风险[2]，骨质疏松性桡骨远端骨折（称为桡骨远端脆性骨折）多为不稳定性粉碎性骨折，易累及关节面，且因骨强度不足，内固定失效可能性较大。目前手法复位小夹板固定和石膏外固定被认为是最有效且对患者生活影响最小的保守治疗方式。但关于以上两种治疗方式的选择及优劣性比较，目前尚没有定论[3-4]。笔者认为因保守治疗要腕关节长时间制动，导致患处骨质丢失严重，对有骨质疏松基础疾病的患者，如无法有效应对此问题，尽管骨折愈合，二次骨折概率仍然非常高。本研究认为中医骨伤科采用小夹板固定，定期调整夹板张力及在适当时机进行关节松动训练，在更快恢复关节功能的同时不轻易影响骨折端对位对线，且因为可早期进行功能锻炼，在一定程度上能起到抗骨质疏松的作用，在预后能获得更好的临床效果。本研究探讨手法复位后外固定效果、手法复位固定后腕部骨质疏松情况及功能恢复情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月～2018年5月我院门急诊的105例被临床诊断为桡骨远端脆性骨折患者的临床资料，所有患者均经双能X线骨密度仪进行骨密度筛选（美国GE 公司，Lunar DPX-NT），符合骨质疏松症的临床诊断标准[5]。纳入标准：符合上述诊断标准患者；年龄：男性≥60岁，女性≥55岁；新鲜的、闭合性骨折；患者知情且自愿接受本研究。排除标准：开放性骨折或陈旧性骨折；有严重其他系统疾病，如精神病、脑卒中、严重内科疾病等不能遵照医嘱进行研究者；肥胖体型臂短患者；同时存在开放性损伤，或同时损伤患处神经、血管者；多发复合伤，如伴有同侧上肢其余关节损伤者；同时存在对侧上肢损伤，影响功能评定者；因各种主观或客观因素未能遵医嘱进行研究者。其中，男36例，女69例；年龄61～82岁，平均（73.1±12.3）岁；受伤原因：平地跌倒69例，车祸27例，高处坠落9例；所有病例均为闭合性骨折，大部分为低能量损伤；骨折AO 分型：A型46例（占43.8%），B型35例（占33.3%），C型24例（占22.9%）。按照治疗方法不同将其分为超腕小夹板内固定组（n=54）（以下简称为小夹板组）和石膏固定组（n=51）（以下简称为石膏组）。小夹板组中，男20例，女34例；年龄59～80岁，平均（72.7±10.3）岁；骨折类型：A型24例，B型19例，C型11例。石膏组中，男16例；女35例；年龄64～85岁，平均（74.0±9.7）岁；骨折类型：A型22例，B型16例，C型13例。两组的性别、年龄、AO 分型等一般资料比较，差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 手法整复操作（以伸直型为例）两组整复手法一致（所有进行手法复位医师均经同一医疗团队进行诊疗技术培训，保证操作技术水平一致）。进行充分的治疗告知及患者知情同意后手法操作，术前进行必要的生命体征监测，降低手法治疗风险。患者坐位或卧位，助手立于骨折端近侧，同时固定患者躯体及肘部，患者患肢前臂置于旋前位，前伸，肘关节屈曲90°。术者与助手相对而立，双手握住患部近端，大拇指扣压骨折端近侧，虎口按压骨折远端桡侧，另一手拇指压住骨折远端背侧。双手拔伸牵引与助手对抗并持续施力，触及骨擦感后虎口下压以纠正骨折端桡偏移位，再在牵引下，拇指推压骨折远端，另一拇指推压骨折近端纠正掌倾移位，牵引下松开辅助手，最后根据不同固定方式实施外固定治疗[6]。治疗后观察患者生命体征变化，确保治疗安全。

1.2.2 小夹板组固定方式（以伸直型为例）小夹板组采用超腕小夹板外固定维持骨折端稳定。在获得正骨手法满意复位后，腕部外敷中药膏，使用医用绷带缠绕前臂1～2 圈，然后在患肢掌、背、桡、尺侧放置杉树皮夹板。夹板固定位置均需符合要求：所有夹板近端需到达肘横纹下2 指，背侧板远端达掌腕关节，桡侧板平背侧板，尺侧、掌侧板平近侧腕横纹，夹板间均有1 cm 间隙。检查夹板放置满意后用绷带包扎固定，使腕关节尺偏并掌屈15°～30°，屈肘90°，悬吊上肢于胸前，维持前臂被动中立位。

1.2.3 石膏组固定方式（以伸直型为例）石膏组采用石膏托外固定维持骨折端稳定，在获得正骨手法满意复位后选用石膏托，石膏托由8～10 层石膏绷带叠合组成，远端从掌横纹起，经绕侧，近端达肘下3 cm，远端留空位方便拇指活动。两名助手握住复位后的骨折端近端及远端，让患肢维持旋前位，一位助手固定好骨折近端，位置处于前臂略高于肘的地方，另一位助手握住骨折远端，大约是伸出的手指位置，使用棉质衬垫缠绕患侧前臂，然后将层叠好的石膏覆盖在前臂和腕部桡侧，随后用绷带将石膏托包扎固定。石膏托成形后，掌侧石膏挤压骨折端，形成支点以助背侧远近两处压力点形成抵抗骨折向背侧弯曲变形的应力，利用三点加压原理防止骨折端移位。石膏托尺侧开放，未闭合成管型石膏，用以应对骨折肿胀期，防止张力性水疱形成。骨折前两周为肿胀期，若后续肿胀逐渐消失，可将绷带调整扎紧或更换石膏，让骨折端维持有应压力，减少移位风险。石膏托的远侧延伸至掌横纹处，不影响手指活动，避免掌指关节及指间关节因长期制动导致的关节僵硬。

1.3 观察指标

两组X线平片资料掌倾角、尺偏角及桡骨茎突与尺骨茎突间差距的比较依据改良Mcbride[7]腕关节功能评价标准进行评分，内容包括畸形、主客观评价、并发症等；从掌倾角、尺偏角、桡骨短缩等数值变化进行评分，优：0～2分，良：3～8分，可：9～20分，差：＞21 分。影像学评估使用改良Sarmiento评分为标准[8]，评分按0、1～4、5～8、9～16分，分为优、良、中、差4个等级。最后两项评分指标均采用优良率评估效果。优良率=（优+良）例数）/总例数×100%。利用双能X线骨密度仪测量两组术前、术后骨密度值。本研究随访截取时间为复位3个月后，后续目前仍在在随访中。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组复位3个月后影像学资料的比较

复位3个月后，小夹板组X线平片资料的掌倾角、尺偏角、尺桡骨间距大于石膏组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组复位3个月后影像学资料的比较（

±s）

2.2 两组复位3个月后改良Sanniento 影像学评分优良率的比较

复位3个月后，小夹板组的改良Sanniento 影像学评分优良率为74.1%，高于石膏组的51.0%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组Sanniento 影像学评分优良率的比较[n（%）]

2.3 两组复位3个月后Mcbride 腕关节功能评分优良率的比较

复位后3个月，小夹板组Mcbride 腕关节功能评分的优良率为87.0%，高于石膏组的72.5%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组Mcbride 腕关节功能评分优良率的比较[n（%）]

2.4 两组手术前后骨密度值的比较

两组术前的骨密度值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；石膏组术后3个月的骨密度值低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；小夹板组手术前后的骨密度值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；小夹板组术后3个月的骨密度值低于石膏组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组手术前后骨密度值的比较（

±s）

3 讨论

老年患者的桡骨远端骨折发生率高，其病理特点具有特殊性，治疗方法有较大争议。目前常用的治疗方法有两种：保守治疗采用手法复位外固定及手术治疗切开钢板螺钉内固定[9]。采用传统手法复位可获得满意的复位，但手法复位桡骨远端骨折难以达到解剖复位，外固定后容易松动，即使手法整复后获得良好复位，在骨折愈合过程中也会因为外固定强度不足、骨质疏松而导致再移位或桡骨短缩。但因为骨质丢失严重，尽管实施内固定手术治疗，仍有较大风险因螺钉把持力不足导致内固定失效。目前有众多研究表明对骨质疏松患者，桡骨骨折后尽管骨折端畸形愈合仍对患者的腕关节活动度产生较小影响[10-11]；且还有研究表明通过手术治疗尽管能使桡骨骨折端解剖复位，但患者的腕关节活动度及各方面效果与保守治疗比较亦无明显优势[12]。尽管进行内固定手术治疗，手术部位因骨折疏松，内固定装置容易产生应力遮挡，在下一次接受低强度暴力时非常容易产生二次骨折。而预防二次骨折是诊疗骨质疏松性骨折中重要的一环，除抗骨质疏松药物治疗外，如何通过优化治疗方案，获取最少的并发症也是需要思考的问题。所以针对桡骨远端脆性骨折，笔者认为手术内固定治疗并非唯一治疗金标准。桡骨远端脆性骨折患者与年轻骨折患者不同，预后并不需要接受高强度的体力活动或者精细的关节活动；这类患者的治疗以恢复日常生活自理能力为主要目的，对高强度活动和精细活动方面的要求相对较少。而年纪大患者，进行手术内固定治疗前接受麻醉治疗风险较年轻患者高，非手术治疗可有效降低治疗风险。而且手法复位后用石膏或夹板外固定，操作简单，不破坏骨折周围的血供，相对而言更有利于骨折的愈合且患者满意度更高、更好地恢复生活[13]。

本研究结果显示，影像学资料中，分别评估超腕小夹板固定组和石膏外固定组的固定效果。掌倾角、尺偏角和桡骨茎突与尺骨茎突间的差距以及Stewart 改良的Sanniento评分，超腕小夹板组的效果均优于石膏组（P<0.05）。这可能与用石膏外固定治疗桡骨远端骨折，肢体肿胀消退后，则因不能及时更换石膏出现固定松动，或在更换石膏的操作中，骨折再移位，骨折复位后角度丢失等多方面综合因素相关。而小夹板固定则能保持骨折断端相对稳定在同一平面，使腕部关节面平整，在固定过程中张力相对恒定，且定期进行夹板松紧度调整有效维持骨折端压力，减少骨折块间发生移位，也避免第二次更换石膏时，在操作中发生再移位。

本研究结果提示，小夹板组在功能恢复和抗骨质疏松程度上与石膏组对比均有优势。抗骨质疏松治疗并不全是使用药物，骨折治疗过程中尽早进行功能锻炼也是抗骨质疏松的有效方法。石膏外固定后由于长期制动，早期失去功能锻炼的机会，使腕关节僵硬、纤维化，功能恢复差[14]。而长时间的制动升高骨吸收程度，成骨受到抑制，骨钙丢失，骨密度下降，进一步加重了骨质疏松。与之不同的是，超腕小夹板固定治疗在能在有效的外固定条件下，避免因长时间维持掌屈位固定而导致神经、血管损伤及伸肌腱紧张，屈肌腱挛缩粘连等问题，导致腕关节功能活动障碍[15]。更重要的是老年患者如能早期行手指关节及肩肘关节训练，对患者保持骨密度，治疗老年严重骨质疏松性骨折意义重大。治疗骨质疏松性骨折并不真正在于如何百分百地恢复骨折对位对线，如让患者在预后更好地生活才是真正的目的。在骨质疏松性骨折的诊疗思维中，如何有效地预防二次骨折也是非常重要的一部分。本研究中小夹板组在经治疗后骨强度下降较石膏组有明显优势（P<0.05），相信在预防二次骨折也有相应的优势，但需要真正明确其中的关系，仍然需要进一步的研究落实。在文章撰写过程中只提取了研究复位后3个月的随访资料，但病例观察仍在进行中，在此基础上继续进行中远期随访研究，观察患者中远期的生活质量及并发症情况，希望为骨质疏松性骨折的诊疗及流行病学总结更好的临床经验。

综上所述，采用小夹板固定治疗桡骨远端脆性骨折，有利于腕关节的功能恢复，同时能减少患肢骨量的丢失。但对于如何有效减少骨折后骨量丢失情况，仍要更长期的随访及进一步研究。与此同时，在骨质疏松性骨折的诊疗中，如何通过有效手段防治二次骨折的发生也是我们目前正在讨论研究的内容。

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