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脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是一种常见的脑小血管疾病，由β 淀粉样蛋白（Aβ）沉积于脑膜和皮质中小动脉及毛细血管引起，典型临床表现是老年患者自发性的脑出血。有时CAA 可表现出急性或亚急性认知功能减退、局灶性神经功能缺损、癫痫等症状。这些临床表现常见于CAA相关炎症（CAA-related inflammation，CAA-I），是CAA的一种不常见的亚型[1]，主要包括两种病理类型：血管周围炎症（inflammatory CAA，ICAA）和Aβ 相关性血管炎（Aβ-related angiitis，ABRA）[2-4]。随着Eng 等[5]首次提出CAA-I 后，人们对这种免疫介导疾病的认识不断深入，越来越多的病例被发现报道。目前人们对CAA-I 的认识仍不够到位，诊断过程具有一定的挑战性，因此常造成漏诊和误诊。但CAA-I是一种潜在的可治愈疾病，故需充分认识，以免误诊及漏诊。本文将总结最新文献资料，针对其病因及发病机制、临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗及预后进行总结，为该病的临床诊疗提供参考。

1 病因及发病机制

ApoE 基因位于19号染色体上，参与脂质代谢和运输，是CAA 的危险因素，可促使Aβ 沉积于颅内血管壁，使血管壁变薄，增加颅内出血的风险[6]。CAA-I被认为是由针对血管壁中的Aβ 沉积物的炎症和免疫反应引起的。一项在2003年进行的临床试验支持了该假设[7]，这项试验中患者接受Aβ42 抗体作为阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）的潜在疗法，298例患者中有18例（6%）出现亚急性脑膜脑炎，表现为急性或亚急性神经功能下降，与CAA-I 的临床特征相似。其中2例患者进行了尸检，结果显示为ABRA[7-8]。其特殊影像学表现被称为淀粉样蛋白相关影像异常，主要有两个特点：①MRI 提示为血管源性水肿；②磁敏感加权成像（SWI）序列见颅内多发微出血灶[9]。Aβ 抗体在致病过程中起到重要作用，表明该病为对Aβ 沉积物的炎症和免疫反应，同时提示抗体检测可能成为非侵入性监测CAA-I 的潜在手段。

CAA-I 主要包括两种病理类型[2]：ICAA 和ABRA。ICAA是脑血管周围炎性细胞浸润，包括淋巴细胞、巨噬细胞、多核巨细胞等炎症细胞，没有明显的血管破坏；ABRA是真性血管炎症，具有透壁性，通常为肉芽肿性炎症伴有血管壁损伤。

2 临床表现

CAA-I 患者发病年龄约为67岁，多呈急性或亚急性起病，男性及女性之间无明显差异。认知功能减退是最常见的临床表现，精神行为改变、头痛、癫痫、局灶神经功能缺损均为较常见的临床表现，其中局灶性神经功能缺损可表现为偏瘫、失语、视野缺损等[10-12]。对于ABRA 和ICAA 两种病理类型而言，患者的起病年龄、性别没有明显区别，常见症状如头痛、行为改变、认知减退也没有明显区别，但是癫痫似乎更常见于ICAA 患者[ICAA（64.1%）vs.ABRA（35.0%）][4]。

3 辅助检查

3.1 脑脊液检查

Chu 等[4]对确诊CAA-I 患者的脑脊液进行分析，显示75.6%患者出现蛋白增高，31.7%出现白细胞增高，17%出现淋巴细胞增高。在CAA-I 急性期患者脑脊液中Aβ40 和Aβ42 水平显著降低，Aβ 抗体增加，某些患者出现tau值增高，但其增高水平较AD患者低。在CAA-I 缓解期，所有生物标志物均较急性期有所恢复。其中，Aβ 降低和Aβ 抗体具有一定的特异性[13]。

3.2 影像学检查

部分患者头部CT 可见广泛皮层下低密度软化灶及局部高密度出血灶[14]。脑MRI 检查可作为重要的诊断依据，表现为脑白质病变、出血、软脑膜强化等。其中T2 及Flair 常提示皮质下或深部脑组织单发或多发白质高信号病灶，呈非对称性分布，为血管源性脑水肿；SWI 可见皮质及皮质下多发微出血灶[15]；MRI增强有时可见软脑膜强化[2]。Ronsin 等[16]对4例CAA-I患者进行MRS 检查，结果显示代谢率正常且没有病理峰值；对3例患者进行PWI 检查，发现脑血流明显减慢，未发现新血管生成。Corovic 等[17]发现，CAA-I 病变常位于多个大脑区域，其中颞叶占37.67%（55/146），顶叶占36.99%（54/146），额叶占34.25%（50/146），枕叶占32.88%（48/146）；约39.73%（58/146）患者存在双侧病灶。Florbetapir-PET 也可作为辅助检查手段，其显像结果和监测到的Aβ 水平有密切相关性[18]。

3.3 基因检测

ApoE4是CAA 的危险因素，可促使Aβ 沉积于颅内血管壁，增加颅内出血的风险[6]。71%～77%的CAAI 患者携带ApoE4/E4 基因，而CAA 患者携带率仅为4%～5%[19]。少部分CAA-I 患者可携带ApoE2、ApoE3基因[4]。提示ApoE4/E4 可能是CAA-I 的危险因素。

3.4 脑电图

脑电图检查结果可表现正常，也可表现为脑电活动减慢，对于有癫痫表现的患者，脑电图检查部分可见痫样放电[11]。

3.5 其他

对于有视物模糊等眼科症状的患者，可进行视网膜眼底成像检查，Dumitrascu 等[20]报道了全身免疫抑制治疗后患者眼底情况得到改善，与临床和神经放射学改善相平行。这一发现提示视网膜眼底成像在CAA-I 诊断中的潜在用途。但以上非侵入性检测结果仅能作为重要参考标准，只有脑组织病理学检查才能确诊[10-11]。

4 诊断及鉴别诊断

Chung 等[11]在2011年提出CAA-I 的诊断标准，2016年Auriel 等[10]在Chung 等[11]研究的基础上进一步完善了CAA-I 的诊断标准，具体如下。①年龄≥40岁。②存在≥1项以下临床表现：头痛、意识水平下降、行为改变、局灶性神经体征、癫痫，这些临床表现并非直接由急性颅内出血引起。③MRI 提示单发或多发白质高信号病灶（皮质、皮质下或深部），非对称性并延伸至皮质下白质；非对称病灶并非既往颅内出血所致。④存在≥1项以下皮质、皮质下出血性病灶：脑大出血、脑微出血、皮层表面铁沉积。⑤排除肿瘤、感染及其他病因。该诊断标准的敏感性及特异性为82%和97%，但当MRI 提示白质高信号病灶延伸至皮质下白质，非对称病灶并非既往颅内出血所致时，此时诊断标准的敏感性及特异性为82%和68%。在CAA-I 的诊断过程中，临床表现及影像学检查起到了至关重要的作用，但组织病理学检查仍为确诊的金标准。尽管活检能明确诊断，但它是有创操作，目前建议符合临床及影像特点的患者先进行3 周的免疫调节治疗，如无改善则进行活检[10]。

在诊断CAA-I时需进行鉴别诊断。主要鉴别诊断包括：①中枢神经系统炎性疾病，如进行性多灶性白质脑病、神经结节病等；②中枢神经系统恶性肿瘤，如原发性中枢神经系统淋巴瘤和低级别胶质瘤；③还必须考虑可逆性后部脑病综合征和高血压性脑出血[11，16]。

5 治疗及预后

在临床或活检证实的CAA-I 病例中，70%～80%的患者对治疗有部分反应，主要治疗药物为皮质类固醇，添加或不添加免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤[21]。早期诊断及治疗可明显改善预后。Martucci 等[15]通过对60例CAA-I 患者进行随访，发现有2例患者在首次发作后的2年及7年复发，可见该病的复发率较低。复发时的常见表现包括认知功能减退和脑病样症状，但病变位置常发生于其他脑叶，具有迁移性[22]。因此在疑似复发的情况下，应及时对患者进行临床和影像学随访，以便及早诊断治疗。对于减药或停药后病情恶化或复发的患者，需要恢复糖皮质激素、免疫抑制剂或加用免疫抑制剂治疗。据Cenina 等[23]的个案报道，对于使用糖皮质激素后症状无明显改善的患者，静脉注射免疫球蛋白后症状改善，提示免疫球蛋白可能是CAA-I 的一种治疗方式。对于持续治疗而无明显改善的患者，则要考虑误诊可能，需进行病理学检查。同时血压控制不足与脑出血有关，表明在这些患者中更严格的血压控制是有价值的[24]。有些未经治疗的患者能够恢复正常的功能，提示该病有自限性[14，25]。

6 小结

CAA-I是CAA 的一种不常见的亚型，临床常表现为认知功能减退、精神行为异常、局灶性的神经功能缺损、癫痫等症状。主要包括ICAA 和ABRA 两种病理类型。可通过脑脊液、影像学、基因等相关辅助检查协助诊断，但是组织病理学检查仍为诊断的金标准。在临床上，主要使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗。虽然目前CAA-I 的病例报道逐渐增多，但其仍为少见疾病，且该病是潜在的可治疗疾病，临床医师应加强对该病的认识，以免延误诊断。

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