近年来，糖尿病患病率呈现明显上升的趋势，有研究报道全球糖尿病患者总数在2035年将增至10.1%[1]。而心血管疾病最重要的危险因素之一即为糖尿病，且糖尿病心血管并发症的发生是导致患者死亡的首要原因[2-3]。随着临床对于血糖的深入研究，发现相比于持续性的高血糖，血糖波动导致的心律失常发生机制更为复杂，其危害也相对更大[4]。临床对于药物治疗效果不佳或不适合采用药物治疗的病态窦房结综合征（sicksinussyndrome，SSS）等心律失常疾病通常采用永久性起搏器植入术治疗[5]。起搏器主要是通过电刺激以及脉冲发生器对心脏活动的感知功能纠正心律失常[6]。起搏阈值、感知、阻抗等起搏参数是反映起搏器使用寿命以及功能的重要参数，是随访测试的主要数据，有研究认为血糖波动是起搏器阈值升高的危险因素[7]。本研究选取231例植入永久性心脏起搏器患者作为研究对象，旨在探讨血糖对永久性起搏器植入术患者首次植入起搏参数的影响，现报道如下。

回顾性分析2014年3月～2019年3月我院收治的231例植入永久性心脏起搏器患者的临床资料。纳入标准：①所有患者均符合《植入器械指南中普通起搏器植入适应证解读》中起搏器植入适应证[8]；②均为首次植入起搏器。排除标准：①术后未定期随访或者测试的起搏数据不完整者；②常规冠脉造影排除冠心病，植入时发生急性心肌梗死者；③严重肝肾功能不全者；④合并其他恶性肿瘤者。

根据血糖情况将患者分为A组（糖尿病患者，42例）、B组（糖耐量异常患者，118例）和C组（血糖正常患者，71例）。A组中，男22例，女20例；年龄50～75岁，平均（62.98±5.37）岁；其中SSS 25例，房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）17例；合并疾病：高血脂9例，高血压18例，其他15例。B组中，男67例，女51例；年龄52～78岁，平均（63.59±5.42）岁；其中SSS 70例，AVB 48例；合并疾病：高血脂27例，高血压51例，其他40例。C组中，男39例，女32例；年龄48～80岁，平均（63.28±5.59）岁；其中SSS 42例，AVB 29例；合并疾病：高血脂17例，高血压32例，其他22例。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

三组患者术前24 h内及术后3 d均给予抗菌素（盐酸头孢替安，大元制药株式会社，规格：0.5 g，注册证号H20050482，生产批号：AF0103）静注，常规经右侧锁骨下静脉途径导入电极，同侧胸壁上缘第二肋间作切口，并逐层分离皮肤组织至胸大肌筋膜外向下植入永久性起搏器。并在术中测试和记录相关数据，确认无误后缝合切口。术后进行常规换药，并根据伤口愈合情况拆线。

三组患者均在植入起搏器后进行测量。观察患者的心室起搏参数变化，包括起搏阈值、感知、阻抗，起搏器参数程控测试时间（即电极到位后开始测试数值算起，到电极测试理想时间）。所有患者均在入院第2天抽取清晨空腹静脉血，测定空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）水平，并通过口服葡萄糖耐量实验（oral glucose tolerance test，OGTT）测定餐后2 h血糖（2 h BG）。并分析血糖与心室起搏参数变化的相关性。

正常血糖标准：FBG＜5.8 mmol/L，且2 h BG＜7.8 mmol/L；糖耐量异常标准：FBG为5.8～7.0mmol/L，2 h BG为7.8～11.1 mmol/L；糖尿病血糖标准：FBG＞7.0mmol/L，2 h BG＞11.1mmol/L。

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，相关性分析采用Sperman相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

三组患者的起搏阈值、感知、阻抗以及参数程控测试时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组患者心室的起搏阈值、感知、阻抗高于C组，参数程控测试时间长于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组与B组患者心室的起搏阈值、感知、阻抗比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组患者的程控测试时间长于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组患者心室起搏参数的比较（±s）

 

与C组比较，#P＜0.05；与B组比较，*P＜0.05

A组、B组患者的FBG和2 h BG水平均高于C组，A组患者的FBG和2 h BG水平均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组患者血糖水平的比较（mmol/L，±s）

 

与C组比较，#P＜0.05；与B组比较，*P＜0.05

FBG水平与起搏阈值、感知、阻抗及参数程控测试时间成正相关（r=0.410、0.352、0.332、0.318，P＜0.05）；2 h BG水平与起搏阈值、感知、阻抗及参数程控测试时间成正相关（r=0.425、0.367、0.346、0.327，P＜0.05）（表3）。

表3 血糖与起搏参数的相关性

张燕峰[9]就糖尿病患者与非糖尿病患者心律失常的发生率进行研究，结果显示，糖尿病患者心律失常发生率为27.3%，明显高于非糖尿病患者，提示血糖与心律失常发生密切相关。糖尿病发生心脏并发症的病理过程较为复杂，患者心肌电重构受代谢紊乱、干细胞改变、心肌纤维化等多种因素影响[10]。血糖会对机体心肌细胞代谢中产生的毒性分子产生影响，从而改变钙离子蛋白的敏感度，导致钙离子内流减少，最终致使心肌细胞动作电位时程延长[11]。

本研究根据患者的血糖情况将其分为糖尿病组、糖耐量异常组以及血糖正常组，对三组患者首次植入起搏器时起搏参数进行测定，结果显示，三组患者的起搏阈值、感知、阻抗以及参数程控测试时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），A组、B组患者心室的起搏阈值、感知、阻抗、FBG和2 h BG水平均高于C组，参数程控测试时间长于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示血糖异常会引起起搏器参数的异常。吴铿等[12]的研究也显示，糖尿病患者在植入心脏起搏器后，其起搏参数阈值会有明显的升高，同时还会出现感知不良现象，与本研究结果相一致，但本研究的创新之处在于具体分析了糖尿病患者血糖浓度与起搏器参数的相关性。Spearman相关性分析显示，FBG水平与起搏阈值、感知、阻抗参数值以及参数程控测试时间成正相关（r=0.410、0.352、0.332、0.318，P＜0.05），2 h BG水平也与起搏阈值、感知、阻抗参数值以及参数程控测试时间成正相关（r=0.425、0.367、0.346、0.327，P＜0.05），提示血糖升高会使永久性起搏器植入术患者起搏参数阈值、阻抗升高，感知灵敏度降低，起搏器参数程控测试时间延长。分析其原因：2 h BG水平与并发症发生率息息相关，其水平过高，会导致血黏度过高，红细胞携氧能力降低，血小板功能亢进，进而导致血流缓慢、组织缺氧，容易使血管内皮细胞受损形成血栓，增加并发症[13]，同时机体血糖过高会影响其体内糖脂代谢，从而引起微血管病变和心肌病变[14]，且血糖波动会引起体内氧化与抗氧化作用失调，增强氧化作用，导致活性氧簇水平升高，诱导心肌纤维化形成，影响电极头端与电传导功能正常心肌贴靠，进而导致起搏参数升高[15]；糖尿病患者机体中多元醇旁路代谢增强可诱导自主神经病变，导致交感神经与迷走神经兴奋度失衡，从而导致心肌电传导异常；同时长时间的血糖过高会加重患者冠脉血管内皮细胞受损，加速其粥样硬化，导致心肌缺血严重，影响心肌细胞的心电活动稳定性[16]，从而影响起搏参数的感知敏感度。此外，起搏器各参数的不稳定性以及感知不良会影响其程控测试时间，导致难以在短时间内得到较为可靠的数据。因此，在明确诊断糖尿病后应立即良好控制血糖水平，从而可有效减少对于起搏器参数测定的干扰，在一定程度上还可降低远期大血管疾病的发生率。但本研究仍存在不足之处，研究中仅探讨首次植入时的影响，未进行远期的随访调查，因此下一步拟进行长时间的远期随访进一步确定永久性起搏器植入术后起搏参数与血糖的关系。

综上所述，血糖升高会导致永久性起搏器植入术患者起搏参数阈值、阻抗升高，感知灵敏度降低，起搏器参数程控测试时间延长。

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Effect of blood glucose on first implantation pacing parameters of patients undergoing permanent pacemaker implantation

MO Hai-liang WU Zi-jun HUANG Rui-na CHEN Lu-jun SUN Qi-fan WU Keng▲
The First Department of Cardiology,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 525000,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of blood glucose on first implantation pacing parameters of patients undergoing permanent pacemaker implantation.Methods A total of 231 patients undergoing permanent pacemaker implantation treated in the hospital from March 2014 to March 2019 were selected as the subjects,and retrospective analysis was conducted.According to the blood glucose,they were divided into group A(patients with diabetes,42 cases),group B(patients with impaired glucose tolerance,118 cases)and group C(patients with normal blood glucose,71 cases).The pacing threshold,perception,impedance,program-controlled test time of pacemaker parameters were compared among the three groups.The correlation between blood glucose and pacing parameterswas analyzed.Results The ventricular pacing threshold,perception,impedance in group A and group B were higher than those in group C,and the program-controlled test time of parameters was longer than that in group C,and the differences were statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference in ventricular pacing threshold,perception or impedance between the group A and group B(P＞0.05).The ventricular parameter programmable test time in group A was longer than that of group B,the difference was statistically significant(P＜0.05).The levels of fasting blood glucose(FBG)and blood glucose 2 hours aftermeal(2 h BG)in group A and group B were higher than those in group C,and the FBG and 2 h BG levels of group A were higher than those of group B,the differences were statistically significant(P＜0.05).Spearman correlation analysis showed that FBG was positively correlated with pacing threshold,perception,impedance and program-controlled test time of parameters(r=0.410,0.352,0.332,0.318;P＜0.05).And 2 h BG was positively correlated with the pacing threshold,perception,impedance and program-controlled test time of parameters(r=0.425,0.367,0.346,0.327;P＜0.05).Conclusion Blood glucose has influence on the pacing threshold,impedance and perception of patients undergoing pacemaker implantation.High blood glucose will lead to elevated pacing threshold and impedance,decreased sensitivity and prolongation of program-controlled test time of parameters.

[Key words]Blood glucose;Permanent pacemaker;Implantation;Pacing parameters

[中图分类号]R542.22

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）3（c）-0033-04

[基金项目]广东医科大学附属医院医疗技术团队项目

（收稿日期：2019-11-04 本文编辑：闫 佩）