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临床实习是医学生将前期所学的理论知识应用于临床实践的过程，作为首都医科大学五年制临床医学专业本科人才培养教学基地，如何培养合格的医学人才，培养医学生临床能力，满足医学生规范化培训的要求，是亟待解决的问题，消化内科知识体系庞大、复杂，涵盖食管、胃肠、肝胆及胰腺等多个脏器，知识体系复杂，对消化科医师理论和实践应用能力培养，提出了更高要求，在临床教学中，我院不断推陈出新，根据临床需要改进教学方法、提高临床教学质量[1-5]。在综合教学、全面提高学生临床水平理念下，我院教研组设计了“六位一体”教学模式，将其应用于临床教学中，取得良好的教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月～2018年6月首都医科大学临床医学（远郊区定向）五年制本科生为研究对象进行回顾性分析，共3个班，总计100人，按照教学模式的不同分为实验组和对照组，每组各50人。对照组50人，男21人，女29人，平均年龄（22.2±1.2）岁。实验组50人，男22人，女28人，平均年龄（22.8±1.3）岁。纳入标准：学习了内科理论知识，参加消化科见习，能按时进行消化科临床实习的学生。排除标准：请病假不能按时实习的学生。两组学生的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。带教老师均为主治医师以上职称；所有同学及其家长均知情同意；本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

在临床实习中，对照组予以传统模式教学；实验组，实施教学查房、讲座、临床实践、疑难病例讨论、“以问题为中心”（problem based learning，PBL）、迷你临床能力测评（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）等“六位一体”模式。

教学查房每周实施1次，主持人要求主治医师或以上职称的医师担任，应选择有教学意义的典型病例，准备病历及其他医疗文书、要求内容详实、完整。提前征得患者同意，告知实习学生所查的病例及床号，提前了解患者病史、阳性体征、辅助检查、治疗。并复习与该病例相关的理论知识。当天准备好教学查房所需的器械。通过学生汇报病历、体格检查，引导学生分析如何确立初步诊断，完善相关化验，确定诊断，最后如何诊疗，理论联系实际，适当介绍学科新进展，突出重点难点，加强对学生临床思维的培养。

每周举行1次相关消化疾病小讲课，带教老师准备课件，对常见疾病及多发症状进行综合归纳，注重理论与实践紧密结合，通过鉴别诊断和对比分析、多媒体视频演示教学等方式（如三腔两囊管、ERCP、内镜下治疗等）教学[6]。对技能部分让学生讲解操作步骤和技术要点，老师进行补充；再进行模拟操作，通过形式多样的小组讲课提高教学效果，帮助规培医师掌握所学知识。

每周对疑难危重症患者举行1次临床疑难病例讨论，讨论会首先由经治住院医生报告整理的病历摘要，各种辅助检查及指出目前需要解决的问题，随后由学生、住院医师、主治医生等各级医师发言及提问，提出诊疗意见及解决方法，最后由高级医生作总结，明确下一步诊疗方案。

临床实践中接诊患者，教师指导学生进行详细的病史采集和可靠的体格检查，尽量详细地掌握患者与疾病相关的所有信息是形成正确临床思维的根本，并对疾病的诊疗提出详细的方案，在实践中实施问诊要具有顺序及逻辑性，围绕病情展开，体格检查要全面，在与患者沟通时注意多为患者着想，体现人文关怀。

每周举行1次PBL教学，这是以学生为主体进行启发教学的一种教学方法，其优点在于可以充分激发医学生自主学习的能力和对实践知识运用的能力，该教学法主要分如下几个步骤进行。①提出问题：带教老师选择1个典型症状，进行分析，必须要询问疾病史，对其进行查体，提出问题，包括可能的诊断、需要完善的检查等等。②做出假设：建立讨论小组，5～6人1组，每个成员分工承担不同的职责，充分运用现代化科技手段如图书馆、电脑学习软件、文献检索系统、磁带、录相、模型以及网络等多种形式进行自学，强调学生的主动参与。③假设验证：对提出的问题，通过查阅资料，每个成员轮流发表意见，从不同方向全面分析病例，带教老师监督，培养学生正确的临床思维，养成勤于思考的习惯。④总结归纳：对提出的问题进行归纳，各小组用各种不同形式来报告自己的结论以及得出结论的过程，让学生理解问题背后的关系和机制[7-8]。

出科前对每位轮转同学实施Mini-CEX，按问诊能力、体格检查、临床诊断、诊治方案、操作技能、沟通策略、整体表现7项核心能力对实习生进行考核。我院高年资教师监考，对学生进行评估，并在评估后进行反馈辅导[9]。

1.3 观察指标及评价标准

学期末两组同学均参加医院组织的八站式考试，考试内容包括：问诊、查体、书写病历、辅助结果判读、向家属交待病情、开具医嘱、操作技能（共两项）等，病史问诊、体格检查、病历书写采用百分制，各占总成绩20%，辅助结果判读满分30分，向家属交待病情满分10分，开具医嘱满分40分，技能操作共两项满分20分，各占总成绩10%，出科考试总成绩大于85分，为合格，全院考官库随机抽取监考老师，判卷计分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，组间进行t检验；计数资料以率（%）表示，进行χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习同学总成绩的比较

在第5年临床实习时，实验组实施教学查房、讲座、临床实践、疑难病例讨论、PBL、Mini-CEX等“六位一体”模式结合教学，实验组通过率为98.0%（49/50），高于对照组的92.0%（46/50），差异有统计学意义（χ2=6.247，P＜0.05）。

2.2 两组实习同学各项成绩的比较

出科考试设置八站式考试，包括问诊、体格检查、病历书写质量、辅助结判读、交待病情、医嘱、技能操作等，实验组考试成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组实习同学各项成绩的比较（分，

±s）

3 讨论

为了使我院的本科生经过临床教育更快地适应临床工作，对临床教学多次进行改革，开始采用“六位一体”教学模式，在临床系五年制本科五年级临床学生实习时，实施教学查房、讲座、临床实践、疑难病例讨论、PBL、Mini-CEX等“六位一体”模式结合教学，改革后教学方式方法更加多样化，教学实用性增强。教学办、临床教师、学生均对“六位一体”教学模式的应用表示赞同。学生反映教学方式的多样化能很好地调动他们学习的积极性，对培养正确临床思维及临床诊治技能有飞跃性的提高，教师的带教多样化，让学生全方面参与临床，学生的进步，得到教师的肯定，成绩较前明显提高[10-11]，并通过多方位学习，知识水平提高，学会横向思维及发散思维，培养学生解决临床实际问题的能力[12]，为学生更快、更好地适应临床工作打下坚实的基础。

临床工作是培养医生的根本，临床实践是培养学生临床思维能力的最好途径，并在实践中不断完善和成长。通过问诊了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对疾病的诊断有重要意义，规范的体格检查、分析辅助检查、提出初步诊断、鉴别诊断、治疗方案，能够指导学生形成正确、规范的临床思维，鼓励学生查阅相关文献，培养学生理论联系实际的好习惯，可以拓展学生思维，了解学科前沿知识。以消化道出血为例，通过让学生了解患者的发病诱因、发病时间，出血量、颜色，是否伴有循环障碍等，包括鉴别反酸、烧心、腹痛等病史及患者生命体征、体格检查、诊疗情况，复诊随访，让学生掌握正确的临床思维，形成正确分析、判断、诊疗疾病的能力[13]。

临床实践过程可以培养医学生良好的医患沟通能力，培养学生爱伤观念，要成为一个有爱心的人，培育爱患、护患的精神，努力建立良好的医患关系，同时要做到放手不放眼，强化风险防范意识，如沟通不畅需及时向老师汇报，及时解决小误会和分歧，使学生获得正确的引导。为医学生顺利走向工作岗位打好基础[14]。

遇到疑难危重症患者组织科室医生及医学生进行临床疑难病例讨论，结合相关主题举行临床小讲课，专题讲座及教学查房，对医学生临床思维的形成和锻炼，起到至关重要的作用。在临床工作中，教师筛选所遇到的疑难病例，重点选择诊治困难，或典型的、有学习意义的病例，提请科室开展疑难病例讨论。每周讨论2～3例，提前1～2 d通知，学生在讨论前需详细询问患者病史，了解其检查化验结果，并查阅相关文献，这样可以加强学生临床技能的训练，提高收集临床资料的能力，并通过文献学习，了解学科发展前沿知识，培养科研能力。

教学过程中穿插PBL教学，它是以学生为主体进行启发教学，激发学生学习的积极性和主动性，通过提出问题，让学生自己发现问题，通过自己查阅资料进行解决，提高学生实践能力，培养临床思维，理论结合实践以激发学习热情。培养学生临床整体观，鼓励学生横向思维，避免临床漏诊及误诊。在学习过程中，培养学生独立思考能力，教师掌握好问题导向，提高了学习质量和教学效果。

出科前对每位轮转同学实施Mini-CEX，实地临床的模拟考试，考查医学生是否掌握临床思维、技能、医患沟通及相关的消化疾病知识，查漏补缺，反复扎实临床知识，树立医学本科生的临床意识，为未来培养优秀医生奠定基础[15]。

综上所述，针对实习学生的“六位一体”教学模式的应用，能让学生更全面、更深入地掌握临床思维和临床实践技能，是对医学人才的全方位培养，在消化内科教学中注重临床思维全面培养，并辅以多种教学方法的综合运用，能够显著提高教学质量，从而有效地培养合格的临床医生。

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