蛋白能量消耗（protein energy wasting，PEW）在终末期肾脏病中发生率高，尤其是在维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者[1-2]，PEW是MHD患者发生心脑血管疾病、感染、死亡风险增加的重要因素之一，且严重影响了MHD患者的生存及生活质量[3-4]。目前尚无一种方法能够全面准确地评估MHD患者PEW状态，需要多种方法综合评估[5-7]。患者主观全面评定法（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）是在主观全面评定（subjective global assessment，SGA）基础上，将患者评估与医生评价结合起来进行总体评分，既能定性又可定量分析，其主要包括影响营养状况的主要因素，年龄评分、疾病评分、代谢评分、体重肌肉含量等因素，同时体现了患者营养情况的动态评定，是一种具有高敏感性和特异性的方法[5，8]。本研究采用PG-SGA结合问卷调查、人体测量、生化指标横断面评估四个透析中心MHD患者的PEW状态，并对可干预的危险因素进行分析，现报道如下。

选取2018年9～12月选取潍坊医学院附属医院、潍坊市益都中心医院、潍城经济开发区医院、潍坊市峡山生态经济开发区人民医院血液透析室符合入选条件的432例MHD患者作为研究对象，年龄22～75岁，平均（55.60±20.40）岁；男230例，女202例；合并糖尿病219例，原发性肾小球疾病160例，高血压肾损害45例，其他继发性肾病8例。至少每周血液透析2次，均常规应用纠正贫血、电解质及酸碱平衡紊乱治疗。本研究经各医院医学伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。

纳入标准：①年龄＞18岁；②血液透析每周2～3次及每次4 h；③血液透析6个月以上。

排除标准：①各种慢性消耗性疾病，包括严重感染、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进；②存在双侧动静脉内瘘；③急慢性精神障碍者；④存在心力衰竭、感染等急性并发症者；⑤不能配合者。

PG-SGA[8]：定性评价可分为3个层次，包括营养良好（PG-SGA A）、中度或可疑PEW（PG-SGA B）、重度PEW（PG-SGA C）；定量评价包括患者自评表和医务人员评估表两个部分。患者自评表由患者完成，得分为A评分，主要包括患者的体重肌肉情况、进食情况、进食相关症状及活动和身体功能四个部分组成；医务人员评估表分别为B评分+C评分+D评分，主要包括患者的疾病情况（B评分）、应激状态（C评分）、体格检查（D评分）。

检测患者的血清清蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）；计算体重指数（BMI）：BMI=体重（kg）/身高（m2）；测量上臂中点周径（MAC）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌肉周径（MAMC），MAMC=MAC（cm）-0.314×TSF（cm）。分析不同情况下PEW的发生情况。

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验；计数（定性）资料采用率表示，比较采用χ2检验；多因素分析用Logistic检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

432例MHD患者中PEW总发生率为52.78%，具体见表1。

表1 MHD患者的PEW发生率（n=432）

合并糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V＜1.2、年龄≥65岁、透析时间≥5年的患者PEW总发生率均分别高于非糖尿病、非酸中毒、透析充分、年龄＜65岁、透析时间＜5年的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

PG-SGA A、PG-SGA B、PG-SGA C三种情况的ALB、Hb、BMI、TSF、MAC、MAMC比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；PG-SGA C低于PG-SGA A和PGSGA B，PG-SGA B低于PG-SGA A，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

以表2中差异有统计学意义的因素为自变量，以发生PEW为因变量进行Logistic分析，结果显示，糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V＜1.2均是导致MHD患者PEW发生的可干预危险因素（P＜0.05）（表4）。

表2 各因素下患者PEW总发生率的比较（n=432）

表3 不同PG-SGA情况下相关指标的比较（±s）

 

与PG-SGA A比较，*P＜0.05；与PG-SGA B比较，#P＜0.05

表4 MHD患者发生可干预危险因素的Logistic分析

MHD是终末期肾病的主要治疗方法之一，随着血液净化技术的不断革新，虽然存活时间明显延长，但发生PEW的患者日益增多，严重影响患者的生存质量及生存率[1-4，9]。PEW的诊断和治疗在临床工作中是一项长期复杂的工作，临床医务工作者及患者共同面临巨大的挑战[4-5，9-10]。有研究表明，18%～70%的终末期肾脏病患者存在不同程度的PEW，11%～30%的MHD患者存在重度PEW[1-3，11]。本研究通过PG-SGA方法进行横断面研究，结果提示，52.78%的MHD患者存在不同程度的PEW，发生重度PEW的占21.99%，高于部分报道[2，12-13]，考虑可能与本研究患者中糖尿病患者多，存在胃轻瘫及糖尿病慢性并发症及患者经济水平低，对疾病治疗的投入少有关。另外，本研究中各单项营养指标BMI、MAC、TSF、MAMC、ALB、Hb随着PG-SGA评分增加，各指标均呈下降趋势，与PG-SGA评分一致。

PEW的发生发展是由多种机制和因素参与，既包括饮食摄入不足，也包括静息能量消耗增多、持续的炎症状态、酸中毒、多种内分泌紊乱、透析治疗本身等[1，7]。PEW可导致感染、心血管疾病、疲乏、抑郁等情况，这些因素也可促进PEW的发生发展[10-11，14]。本研究结果提示，合并糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V＜1.2、年龄≥65岁、透析时间≥5年的患者PEW发生率显著升高，Logistic分析结果显示，糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V＜1.2均是导致MHD患者发生PEW的可干预危险因素（P＜0.05），与以往研究一致[1，7，10-11]。

年龄是PEW主要危险因素之一，有研究表明老年（≥65岁）透析患者在透析充分性的情况下，ALB水平、标准蛋白分解率（nPCR）等指标均低于中青年患者[15-16]；另外，抑郁、认知功能障碍、孤独等因素也参与老年MHD患者PEW的发病过程中[3-4，13]。本调查结果提示，年龄≥65岁的MHD患者发生PEW的比例是51.63%，高于年龄＜65岁的患者（P＜0.05），与国内外研究报道相一致[3-4，15-16]。有研究报道，合并糖尿病是PEW的危险因素，合并糖尿病的MHD患者较非糖尿病MHD患者发生PEW的风险更高，可能与胰岛素缺乏，胰岛素抵抗，糖尿病胃肠道并发症，肠道菌群等有关[12，17-20]。本研究中糖尿病患者PEW发生率为74.43%，较非糖尿病患者发生率显著升高，同时Logistic分析显示糖尿病也是导致MHD患者发生PEW的独立危险因素（P＜0.05），与既往的多篇研究相符合[12，17-22]。

综上所述，MHD患者发生PEW是多种影响因素共同作用的结果，运用PG-SGA对MHD患者PEW状态进行调查并分析可干预危险因素，显示MHD患者PEW发生率高，合并糖尿病患者尤甚；糖尿病、酸中毒、透析不充分Kt/V＜1.2均是导致MHD患者PEW可干预的危险因素。建议定期对MHD患者进行各项指标检查综合评估，预估PEW的风险，个性化对患者进行营养知识宣教，加强营养管理，纠正低蛋白，控制血糖，纠正酸碱平衡紊乱，提高透析充分性，从而改善MHD患者的营养状态，提高生活生存质量，降低死亡率。

[1]Castellano S，Palomares I，Moissl U，et al.Risk identification in haemodialysis patients by appropriate body composition assessment[J].Nefrologia，2016，36（3）：268-274.

[2]黄国飞，欧凯怡.维持性血液透析患者营养状态及其影响因素的探讨[J].中国当代医药，2009，16（14）：38-40.

[3]张艳，邢利，程艳，等.维持性血液透析患者蛋白质能量消耗的调查及对生活质量的影响[J].中国血液净化，2017，16（9）：596-600.

[4]马国英，王艳，王静，等.231例维持性血液透析患者营养状况与膳食结构的分析[J].吉林医学，2018，39（9）：1755-1756.

[5]杨剑，张明，蒋朱明，等.营养筛查与营养评定：理念、临床实用及误区[J].中华临床营养杂志，2017，25（1）：59-62.

[6]唐宽平，董哲毅，张利.维持性血液透析患者营养不良评估研究进展[J].中华肾病研究电子杂志，2017，6（5）：224-227.

[7]Essadik R，Msaad R，Lebrazi H，et al.Assessing the prevalence of protein-energy wasting in haemodialysis patients：A cross-sectional monocentric study[J].Nephrol Ther，2017，13（7）：537-543.

[8]Gabrielson DK，ScaffidiD，Leung E，et al.Use of an abridged scored Patient-Generated Subjective Global Assessment（abPG-SGA）as a nutritional screening tool for cancer patients in an outpatient setting[J].Nutr Cancer，2013，65（2）：234-239.

[9]Carrero JJ，Thomas F，Nagy K，et al.Global prevalence of protein-energy wasting in kidney disease：A Meta-analysis of contemporary observational studies from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism[J].JRen Nutr，2018，28（6）：380-392.

[10]Yasui S，Shirai Y，Tanimura M，et al.Prevalence of protein-energy wasting（PEW）and evaluation of diagnostic criteria in Japanese maintenance hemodialysis patients[J].Asia Pac JClin Nutr，2016，25（2）：292-299.

[11]Bogacka A，Sobczak Czynsz A，Kucharska E，etal.Analysisof nutrition and nutritional status of haemodialysis patients[J].Rocz Panstw Zakl Hig，2018，69（2）：165-174.

[12]邝红漫，王唏，潘丽萍.糖尿病终末期肾病维持性血液透析患者死亡原因分析[J].中国当代医药，2010，17（2）：141，144.

[13]缪蕙，刘芳，刘玺，等.高通量血液透析对老年维持性血液透析患者营养状况的影响研究[J].中国当代医药，2018，25（3）：42-44.

[14]Hyun YY，Lee KB，Han SH，et al.Nutritional status in adults with predialysis chronic kidney disease：KNOWCKD study[J].JKorean Med Sci，2017，32（2）：257-263.

[15]Kanazawa Y，Nakao T，Murai S，et al.Diagnosis and prevalence of protein-energy wasting and its association with mortality in Japanese haemodialysis patients[J].Nephrology（Carlton），2017，22（7）：541-547.

[16]Katkov A，Sinuani I，Azar A，et al.Agemodifies the association between serum obestatin，appetite and nutritional status in maintenance hemodialysis patients[J].Eur JClin Nutr，2018，72（7）：1007-1018.

[17]Bataille S，Landrier JF，Astier J，et al.Hemodialysis patients with diabetes eat less than those without：A plea for a permissive diet[J].Nephrology（Carlton），2017，22（9）：712-719.

[18]Pupim LB，Flakoll PJ，Majchrzak KM，et al.Increased muscle protein breakdown in chronic hemodialysis patients with type 2 diabetes mellitus[J].Kidney Int，2005，68（4）：1857-1865.

[19]涂晓文，涂天琪，于洁，等.2型糖尿病血液透析患者血清铁蛋白和高敏C-反应蛋白水平分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2017，18（5）：430-432.

[20]Zhou SJ，Han QF，Zhang AH，et al.Irisin and volume overload are associated with protein energy wasting in peritoneal dialysis patients[J].Kidney Blood Press Res，2017，42（6）：1216-1224.

[21]何兰芬，吴云雁.血液透析台账在医院感染管理工作中的应用[J].现代医院，2019，19（5）：655-657.

[22]邓英辉，李银平，吴雷云，等.联合在线血液透析滤过和血液透析对维持性血液透析患者肾性贫血的影响[J].疑难病杂志，2019，18（6）：563-567.

Investigation and interventionable risk factors analysis of protein energy wasting status in maintenance hemodialysis patients by patient-generated subjective global assessment

CHEN Xue-xun1 ZHU Zi-hao2 LIU Zhi-min3 ZHANG Cheng-yin4 ZHANG Hai-bo5 ZHAO Xue-lan1 Xu Hui-yin1 LI Xuan1 CAO Bo1 CHAI Chun-xiang1 GUO min1 WU Wen-bin4▲
1.Department of Nephrology,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,Shandong Province,Weifang 261000,China;2.Graduate School of Clinical Medical College,Weifang Medical University,Shandong Province,Weifang 261000,China;3.Department of Nephrology,Weicheng Economic Development Zone Hospital of Weifang,Shandong Province,Weifang 261000,China;4.Department of Nephrology,Weifang Yidu Central Hospital,Shandong Province,Qingzhou 262500,China;5.Department of Nephrology,People′s Hospital of Xiashan Ecological and Economic Development Zone of Weifang City,Shandong Province,Weifang 261000,China

[Abstract]Objective To investigate the protein energy wasting(PEW)status of patients with maintenance hemodialysis(MHD)by patient-generated subjective global assessment(PG-SGA)and analyze the interventionable risk factors.Methods From September to December 2018,432 patients with MHD were selected as research objects from four dialysis centers of Affiliated Hospital of Weifang Medical University,Weifang Yidu Central Hospital,Weicheng Economic Development Zone Hospital,People′s Hospital of Xiashan Ecological and Economic Development Zone of Weifang City.A cross-sectional study was conducted.The PG-SGA combined with questionnaires,anthropometry and biochemical indicators were used to evaluate PEW status and analyze influencing factors in MHD patients.Results The total incidence rate of PEW in 432 patients with MHD was 52.78%.The total incidence rates of PEW in patients with diabetes,acidosis,inadequate dialysis Kt/V＜1.2,age≥65 years,and dialysis time≥5 years were higher than those in non-diabetes,non-acidosis,adequate dialysis,age＜65 years,and dialysis time＜5 years patients,the differences were statistically significant(P＜0.05).In different PG-SGA qualitative evaluation,individual nutritional indicators such as bodymass index(BMI),upper arm midpoint circumference(MAC),triceps skin fold thickness(TSF),upper arm muscle circumference(MAMC),albumin(ALB),and hemoglobin(Hb),PG-SGA C was lower than PG-SGA A and PG-SGA B,and PG-SGA B was lower than PG-SGA A,with statistically significant differences(P＜0.05).Logistic multivariate analysis showed that diabetes(OR=3.01,95%CI:1.52-5.84),acidosis(OR=1.92,95%CI:1.13-3.34),inadequate dialysis Kt/V＜1.2(OR=1.73,95%CI:1.05-3.68)were all interventionable risk factors for PEW in MHD patients(P＜0.05).Conclusion The incidence of PEW is high in MHD patients,especially in patients with diabetes.Diabetes,acidosis and inadequate dialysis Kt/V＜1.2 are interventionable risk factors for PEW in MHD patients.

[Key words]Maintenance hemodialysis;Protein energy wasting;Patient-generated subjective global assessment;Interventionable risk factors

[中图分类号]R692.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）3（c）-0149-04

[基金项目]山东省潍坊市软科学研究计划项目（2019RKX088、2019RKX132、2018RXX014）

（收稿日期：2019-08-14 本文编辑：任秀兰）