张永安 徐建平 陈 旭 龚绍慧 余 斌 熊成英 詹 剑

江西省上饶市人民医院神经外科，江西上饶 334000

[摘要]目的 探讨高血压脑出血合并脑疝患者采用微创穿刺引流联合开颅血肿清除术治疗的临床效果。方法 选取2013年3月～2017年9月我院收治的214例高血压脑出血合并脑疝患者作为研究对象，根据手术方式的不同将其分为对照组（103例）与观察组（111例）。对照组患者行开颅血肿清除术，观察组患者行微创穿刺引流联合开颅血肿清除术。记录两组患者的解除脑组织受压时间、术后清醒时间、住院时间以及术后并发症发生情况，比较两组患者的治疗效果，并于术后6个月采用格拉斯哥转归量表（GOS）评价预后情况，采用健康调查简表（SF-36）评价其生活质量。结果 观察组患者的治疗总有效率为89.19%，高于对照组的77.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的解除脑组织受压时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的术后清醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的术后并发症总发生率为15.32%，低于对照组的28.16%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后6个月的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 高血压脑出血合并脑疝患者采用微创穿刺引流联合开颅血肿清除术效果良好，能有效改善其预后，提高其生活质量。

[关键词]微创穿刺引流；开颅血肿清除术；高血压脑出血；脑疝；格拉斯哥转归量表；生活质量

[中图分类号]R743

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）3（b）-0051-05

[作者简介]张永安（1970-），男，汉族，江西高安人，本科，副主任医师，主要从事神经外科脑出血基础研究与治疗

Effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy hematoma evacuation in the treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral hernia

ZHANG Yong-an XU Jian-ping CHEN Xu GONG Shao-hui YU Bin XIONG Cheng-ying ZHAN Jian
Department of Neurosurgery, Shangrao People′s Hospital, Jiangxi Province, Shangrao 334000, China

[Abstract]Objective To explore clinical effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy hematoma evacuation in the treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral hernia.Methods A total of 214 patients with hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral hernia treated in our hospital from March 2013 to September 2017 were selected as the research subjects.They were divided into the control group (103 cases)and the observation group (111 cases) according to different surgical methods.The patients in control group underwent craniotomy hematoma evacuation, while patients in observation group underwent minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy hematoma evacuation.The time of relieving brain tissue pressure, postoperative awake time,hospitalization time and incidence of postoperative complications in both groups were recorded.The treatment effect was compared between the two groups.At 6 months after surgery, Glasgow outcome scale (GOS) was applied to evaluate prognosis, and the quality of life was evaluated by the MOS item short from health survey (SF-36).Results The total effective rate of treatment in the observation group was 89.19%, which was higher than 77.67% in the control group,and the difference was statistically significant (P＜0.05).The time of relieving brain tissue pressure and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group, with statistically significant differences (P＜0.05).The postoperative awake time in the observation group was shorter than that in the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05).The total incidence rate of postoperative complications in the observation group was 15.32%, which was lower than 28.16% in the control group, and the difference was statistically significant(P ＜0.05).The prognosis of the observation group was better than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05).The quality of life scores of patients in the observation group at 6 months after surgery were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion The effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy hematoma evacuation is good in patients with hypertensive cerebral hemorrhage combined with cerebral hernia, which can effectively improve their prognosis, and increase quality of life.

[Key words]Minimally invasive puncture drainage; Craniotomy hematoma evacuation; Hypertensive cerebral hemorrhage; Cerebral hernia; Glasgow outcome scale; Quality of life

高血压性脑出血极易并发脑疝，导致中枢性衰竭，致使患者死亡或出现严重的神经功能损伤[1]。临床上过去治疗高血压脑出血合并脑疝常采用开颅血肿清除术，治疗效果较好，但该术式耗时较长，且术后并发症多，患者预后较差[2-3]。微创穿刺引流术是治疗高血压脑出血合并脑疝的新技术，能够快速、及时有效地解除脑组织的受压状态，安全性高，术后并发症少[4-5]。目前微创穿刺引流术已逐渐应用于临床高血压脑出血合并脑疝患者的治疗当中，且应用效果良好，能有效改善患者预后。临床上有关高血压脑出血合并脑疝患者采用微创穿刺引流与开颅血肿清除术治疗对其预后的改善鲜有报道。本研究旨在分析微创穿刺引流联合开颅血肿清除术治疗高血压脑出血合并脑疝患者的临床效果，现报道如下。

选取2013年3月～2017年9月我院收治的214例高血压脑出血合并脑疝患者作为研究对象，根据手术方式的不同将其分为对照组（103例）与观察组（111例）。对照组中，男67例，女36例；年龄53～78岁，平均（62.73±6.94）岁；平均发病时间（4.73±1.35）h；脑出血量62～110 ml，平均（79.39±18.04）ml。观察组中，男69例，女42例；年龄56～75岁，平均（63.31±6.07）岁；平均发病时间（5.13±1.45）h；脑出血量60～113 ml，平均（80.27±19.13）ml。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①符合WHO 关于高血压脑出血合并脑疝标准[6]（脑疝标准为患者格拉斯哥昏迷评分8～12分，意识介于嗜睡至浅昏迷，血肿单或双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，瞳孔散大时间＜30 min），经脑CT 等影像学检查确诊；②患者急性起病，发病时间均在6～7 h 以内；③患者均有明确高血压病史；④入院神智均处昏迷状态，疼痛反应存在，伴瞳孔散大，脑CT 示脑出血量为60～120 ml；⑤患者家属知情同意，均已签署手术知情同意书。

排除标准：①近期感染或手术史患者；②精神疾患、认知不全无法配合的患者；③合并恶性肿瘤、结核患者；④心、肝、肺功能严重不全患者；⑤娠期或哺乳期患者；⑥合并脑部器质性疾病或有相关既往史；⑦过敏体质者；⑧合并血液类疾病或凝血功能障碍者。

对照组患者行常规开颅血肿清除术。麻醉方式为全麻，根据术前CT 精准定位颅内血肿，入路时避开大血管和脑室功能区，在翼点作切口，额颞部进行骨瓣减压，在显微镜的辅助下用吸引器由浅入深边吸引血肿边电凝止血，吸引过程中勿封堵吸引器头侧孔以防吸到脑组织，待至颅内压下降时可用生理盐水反复冲洗血肿腔，血肿完全清除后留置引流管于血肿腔内，逐层关颅。

观察组患者行微创穿刺引流联合开颅血肿清除术。微创穿刺引流：麻醉方式为全麻，根据术前CT 精准定位颅内血肿，使用血肿穿刺针，于血肿最大的层面，选取距离皮质最近处为穿刺点，避开侧裂部位、大血管以及脑室功能区，取直切口，颅骨钻孔，十字剪开硬膜，将脑室外引流管置入血肿中心，轻柔、缓慢抽吸血肿腔，吸取15～40 ml 未凝固血液及部分脑脊液后复查CT，为开颅手术做好准备。开颅血肿清除术同对照组。

两组患者术后均给予心电监护24 h 监测其生命体征，积极控制血压，常规给予脱水、抗感染、营养神经以及对症支持治疗。

①比较两组患者的解除脑组织受压时间。②记录两组患者的术后清醒时间。③观察两组患者的术后并发症发生情况，主要包括术区再出血、局灶脑梗死、硬膜外血肿、肺部感染、应激性溃疡。④比较两组患者的住院时间。⑤观察两组患者术后6个月的预后情况：采用格拉斯哥转归量表（Glasgow outcome scale，GOS）评价患者的预后情况，其中Ⅰ级为死亡；Ⅱ级为植物生存及长期昏迷状态，患者呈现为去皮质或是去脑强直状态；Ⅲ级为重度残疾，生活无法自理，需要他人照料；Ⅳ级为中度残疾，患者生活可自理；Ⅴ级为患者预后良好，可恢复正常生活状态[7]。⑥比较两组患者术前、术后6个月的生活质量：生活质量采用健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）[8]，包括躯体功能、躯体角色、肢体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情绪角色、精神健康8个维度，各项得分越高表明生活质量越好。⑦疗效评价：参照中华神经医学会制定的《脑卒中患者临床疗效评定标准》进行疗效评价[9]，具体如下。基本痊愈：美国国立卫生研究院卒中量（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分减少91%～100%，症状及体征基本恢复正常；②显效：NIHSS评分减少46%～90%，临床症状及体征明显改善，肌力增加Ⅱ级；③有效：NIHSS评分减少18%～45%，临床症状及体征改善，肌力增加Ⅰ级；④无效：NIHSS评分减少0～17%或者NIHSS评分增加18%以上。治疗总有效率（%）=（基本痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组患者的治疗总有效率为89.19%，高于对照组的77.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

观察组获得减压时间为10～15 min，平均（12.58±1.87）min，对照组获得减压时间为50～75 min，平均（63.24±5.71）min；观察组患者的解除脑组织受压时间短于对照组，差异有统计学意义（t=88.512，P=0.000）。

观察组患者的术后清醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

观察组患者的术后并发症总发生率为15.32%，低于对照组的28.16%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

观察组的住院时间为16～23 d，平均（19.58±2.14）d，对照组的住院时间为20～26 d，平均（22.89±2.76）d；观察组患者的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（t=9.843，P=0.000）。

观察组患者的预后情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

两组患者术前的生活质量各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后6个月的生活质量各项评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后6个月的生活质量各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

高血压脑出血合并脑疝病情危急，及时的手术治疗能够挽救重症患者生命，促进其神经功能恢复[10]。开颅血肿清除术耗时较长，无法及时解除脑组织的受压，软组织及正常脑组织进一步被压迫，损伤范围扩大，术后并发症多，预后较差，患者多存在不同程度的神经功能以及运动功能障碍，对其生存质量造成严重影响[11]。微创穿刺引流术能够快速、及时有效地解除脑组织的受压状态，结合血肿清除术能有效清除残余血肿，提高抢救成功率，且术后并发症发生少[12]。临床研究表明，对于高血压脑出血合并脑疝采用微创穿刺引流联合开颅血肿清除手术治疗对患者术后恢复以及生活质量的改善具有积极的作用[13]。叶华卫等[14]研究表明对于高血压脑出血并脑疝的患者，采用微创穿刺辅助开颅减压治疗安全可行。

本研究结果提示，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组解除脑组织的受压时间明显缩短，术后清醒时间明显缩短，术后并发症总发生率明显下降，住院时间显著缩短（P＜0.05）。这是由于微创穿刺引流术快速地解除了血肿对于周围脑组织产生的压迫，有效缓解了颅内高压，避免了继发性损伤，同时为开颅手术创造良好的条件，达到了增加治疗效果和减少术后并发症发生以及促进术后恢复的重要目的。官卫等[15]在经额定向穿刺引流术与开颅血肿清除术治疗基底节区出血的前瞻性对照研究中，结果发现，穿刺引流术结合开颅血肿清除术能有效解除脑组织受压状态，提高手术效果，减少术后并发症的发生。

本研究结果还提示，观察组患者的预后GOS评价情况以及生活质量评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），追其缘由是开颅血肿清除术的术前准备需要时间较长，延误了治疗时机，导致患者预后不佳，但微创穿刺引流术联合开颅血肿清除术治疗能够有效弥补这一缺陷，且术中颅腔容积充分扩大，有效缓解侧脑室和间脑、中脑压迫，侧支循环开放脑内血流的灌注增大，有效保护正常脑组织，促进患者术后脑功能的恢复，最终患者生存质量得以提高。金杰等[16-17]对比开颅血肿清除术和微创穿刺术治疗高血压脑出血的可行性与有效性中发现，微创穿刺引流术联合开颅血肿清除术治疗能有效改善患者神经功能，提高其生活质量，与本研究结果一致。

综上所述，对于高血压脑出血合并脑疝患者，微创穿刺引流可快速减轻血肿对脑的压迫，有效保护脑组织，联合开颅血肿清除术可彻底清除颅内血肿，改善患者术后神经功能，提高其生活质量。

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（收稿日期：2019-02-28 本文编辑：任秀兰）