世界卫生组织（World Health Organization，WHO）进行的一项调查显示，前次分娩剖宫产史的单胎妊娠是剖宫产分娩率增加的主要原因[1]。 剖宫产再次妊娠产妇分娩方式的选择临床上存在争议。 据报道，剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）成功率为60%～80%， 自然临产是影响TOLAC 成功的最主要因素之一[2]。本研究选取符合TOLAC 条件剖宫产术后再次妊娠自然临产的535 例产妇，旨在探讨不同分娩方式对剖宫产术后再次妊娠妊娠结局和新生儿情况的影响，现报道如下。

选取2018年1月～2019年1月我院收治的535例剖宫产术后再次妊娠自然临产产妇作为研究对象，按照产妇意愿选择不同分娩方式，分为TOLAC 组（182例）和再次剖宫产（ERCS）组（353 例）。 TOLAC 组根据最终分娩方式分为TOLAC 成功组（135 例） 和TOLAC失败组（47 例）。 TOLAC 成功组产后检查发生不完全性子宫破裂2 例，阴道后穹隆血肿1 例，宫颈裂伤长度＞3 cm 5 例，尿潴留2 例。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。所有参加研究者均签署手术知情同意书。 纳入标准：①既往1 次子宫下段横切口剖宫产史、自然临产、孕足月、头先露、单胎妊娠、两次分娩间隔≥18 个月者； ②超声检查子宫切口处肌层连续性完整者；③估计胎儿体重≤4.0 kg。 排除标准：①既往剖宫产切口为古典式， 子宫下段纵切口或T 形切口者；②有其他子宫手术史及子宫破裂史者；③有阴道分娩禁忌证（如前置胎盘、前置血管等）以及其他严重产科合并症和并发症的产妇；④引产及择期剖宫产者。

孕期在我院定期产检，进行产前宣教及控制孕期体重。 入院后再次进行全面评估，包括前次剖宫产手术记录、骨盆情况、有无头盆不称、子宫下段瘢痕、估计胎儿体重及其他产科合并症。 产妇知情选择分娩方式。

阴道试产期间产程管理参照新产程管理[3]实施。阴道试产期间进入产程后，备血，留置尿管，开通静脉通道， 做好随时紧急剖宫产抢救准备。 连续产时HYPERVISORIV 型中央电子胎心监护（CTG）（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），产程中出现胎心监测异常、产程异常、疑似子宫破裂或产妇拒绝TOLAC 则采取紧急剖宫产。 宫缩乏力谨慎给予小剂量0.5%浓度催产素（上海禾丰制药有限公司，批号：09170908）静脉滴注加快产程进展。 依据母体及胎儿因素，尽可能缩短第二产程行阴道手术助产[4]，鼓励采用椎管内分娩镇痛，实行助产士陪伴导乐分娩。 分娩后超声检查子宫下段完整性及是否有血肿形成，观察尿液颜色及阴道出血等情况。

比较三组的基本情况、产妇分娩并发症及新生儿情况；分析TOLAC 组的阴道试产情况。①基本情况包括年龄、体重指数、孕龄及距离前次剖宫产时间。②产妇分娩并发症包括产后出血量、 严重产后出血发生率、输血率、凝血功能障碍、宫缩乏力、不完全性子宫破裂、肠梗阻、深静脉血栓、产褥感染及绒毛膜羊膜炎发生率。 其中严重产后出血诊断标准：指胎儿娩出后24 h 内出血量≥1000 ml， 计算出血量采用容积法及称重法[5]。 ③新生儿情况包括新生儿体重和新生儿窒息发生率。其中新生儿窒息的诊断标准[6]：1 min Apgar评分≤7 分或5 min Apgar 评分≤7 分， 伴脐动脉血pH＜7.2 为轻度窒息；1 min Apgar 评分≤3 分或5 min Apgar 评分≤5 分，伴脐动脉血pH＜7.0 为重度窒息。

采用统计学软件SPSS 20.0 分析数据， 符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；不符合正态分布者，转换为正态分布后进行统计学分析，多组间比较，采用方差分析；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

三组产妇的年龄、体重指数及孕龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；ERCS 组产妇距离前次剖宫产时间长于TOLAC 成功组和TOLAC 失败组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

TOLAC 组共182 例产妇， 阴道试产成功率为74.2%（135/182），急产率为21.5%（29/135），阴道助产率为6.7%（9/135），其中产钳助产4 例、Kiwi 胎头吸引助产5 例。中转剖宫产率为25.8%（47/182），主要指征包括胎心宫缩图（CTG）异常21 例，相对头盆不称11例，先兆子宫破裂6 例，宫内感染6 例，胎盘早剥3 例。

三组的产后出血量、严重产后出血发生率、输血率、凝血功能障碍、不完全性子宫破裂、肠梗阻、深静脉血栓发生率、新生儿出生体重及新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；TOLAC 成功组的宫缩乏力发生率低于TOLAC 失败组和ERCS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；TOLAC 成功组的产褥感染发生率低于ERCS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；TOLAC 失败组的绒毛膜羊膜炎发生率高于ERCS组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 三组产妇基本情况的比较（±s）

 

与TOLAC 成功组比较，*P＜0.05；与TOLAC 失败组比较，#P＜0.05

表2 三组产妇分娩结局和新生儿情况的比较

 

与TOLAC 成功组比较，*P＜0.05；与TOLAC 失败组比较，#P＜0.05

随着剖宫产率在全球范围内上升，产妇及围生儿死亡率并未下降，因剖宫产导致的并发症日益突显[7-8]。由于对TOLAC 产程管理经验不足以及规避医疗风险， 大多数产妇及医务人员更多选择ERCS 并非TOLAC。 本研究结果显示，ERCS 组产妇距离前次剖宫产时间长于TOLAC 成功组和TOLAC 失败组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示对于距离前次剖宫产时间长产妇更倾向选择重复性剖宫产。 自然临产是增加TOLAC 成功率的重要因素。 本研究旨在探讨推行剖宫产术后再次妊娠自然临产这类人群TOLAC 的可行性与安全性。

关于产妇尝试TOLAC 阴道分娩率为60%～80%，本研究结果显示，TOLAC 组的阴道试产成功率为74.2%，与之相近。 本研究结果显示，三组的产后出血量、严重产后出血发生率、输血率、凝血功能障碍、不完全性子宫破裂、肠梗阻、深静脉血栓发生率、新生儿出生体重及新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；TOLAC 成功组的宫缩乏力发生率低于TOLAC 失败组和ERCS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；TOLAC 成功组的产褥感染发生率低于ERCS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ERCS 组的绒毛膜羊膜炎发生率低于TOLAC 失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示TOLAC 成功组的并发症发生率是最低的， 可降低与多次剖宫产分娩相关风险（如肠梗阻、感染及深静脉血栓等），同时并未增加子宫破裂及新生儿窒息风险。剖宫产术后再次妊娠产妇符合TOLAC 条件，选择阴道分娩可减少产后并发症，同时恢复期短，减少医疗资源的消耗。 由于本研究中产程异常病例少，结论可能有偏差，还需多个大样本随机对照研究来支持。

本研究结果显示，TOLAC 失败组发生产后宫缩乏力明显高于TOLAC 成功组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 由于子宫壁受损，瘢痕修复，弹性收缩力差，长时间阴道试产使子宫下段过度拉伸，肌层菲薄，组织水肿，易造成子宫下段收缩乏力出血。 TOLAC 失败组有1 例出现子宫切口延裂形成阔韧带血肿增加了手术难度，导致严重产后出血。对于TOLAC 失败实施急诊手术时需有经验丰富的医师参加，综合使用各种止血措施，同时充分备血。

本研究结果显示，TOLAC 失败组的绒毛膜羊膜炎发生率高于ERCS 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因TOLAC 组中60%产妇是胎膜早破后自然临产，破膜后使羊膜腔与外界相通，阴道细菌上行感染[9]。足月胎膜早破后可刺激蜕膜和子宫肌细胞产生前列腺素，诱发宫缩和促进宫颈成熟。有研究显示，足月产妇破膜后70%在24 h 内发动分娩， 短时间等待是合理的[10]。 目前，临床关于足月胎膜早破引产时机尚缺乏一致结论。多个研究一致证明，与自然分娩相比，引产实现TOLAC 成功率低， 同时引产者子宫破裂率可增加2～3 倍[11-13]。临床上TOLAC 破膜后给予期待自然临产的时限相对较长，有可能增加感染风险，胎膜早破阴道试产引产时机还需进一步研究。

本研究结果显示，CTG 异常是TOLAC 失败中转剖宫产最多见的手术原因， 接近50%。 这与Ganer Herman 等[12]的研究一致。 子宫破裂是分娩严重并发症之一，目前尚无公认的预测方法。 CTG 异常与70%的子宫破裂病例相关，敏感度最高。建议在TOLAC 期间监测连续的电子胎心监护。依据产时胎心监护图形的三级判读系统，处理关口应前移至可疑的胎心监护（Ⅱ类胎监）[14-15]： ①频发变异减速伴基线微小或中度变异；②频发晚期减速伴基线微小或中度变异；③延长减速；④不典型变异减速等。虽然此类胎心监护不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，应高度警惕存在先兆子宫破裂的潜在风险。特别是胎心过缓、延长减速伴有胎心基线微小变异或变异缺失，建议立即采取措施终止妊娠[14]。 TOLAC 过程中严密观察产妇主诉，结合胎心监护图形和产程进展情况，适当放宽剖宫产的指征。

本研究结果显示，20 例CTG 异常中转剖宫产病例中母婴妊娠结局良好，其中4 例术中明确是不完全性子宫破裂及2 例胎盘早剥。 依据Society for Maternal-Fetal Medicine 等[15]在2000年提出的剖宫产手术指征分类方案：胎儿窘迫、胎盘早剥、子宫破裂等属于直接威胁母婴生命、需要分秒必争实施的Ⅰ类剖宫产术。 美国妇产科医师学会建议[16]Ⅰ类剖宫产术应在决定手术后的30 min 内实施完成， 可改善母婴预后。TOLAC 应在能实施紧急剖宫产，有能力组建产科、麻醉科、新生儿科及输血科等多学科快速反应团队的医疗中心开展，保障在30 min 内实施紧急剖宫产，尽量做到5 min 即刻剖宫产，TOLAC 风险降到最低， 保障母婴安全。

综上所述，在严格掌握TOLAC 适应证的前提下，剖宫产术后再次妊娠自然临产产妇选择阴道分娩是安全可行的，TOLAC 阴道试产成功率在70%以上，与ERCS 相比，TOLAC 减少产褥感染发生及缩短住院时间，有较好的母婴结局。 TOLAC 失败增加绒毛膜羊膜炎发生，产程中应严密监测母婴情况。

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Effect of different delivery methods on pregnant again pregnancy outcome and neonatal status after cesarean section

ZHANG Shan-shan LIANG Xu-xia▲ WEI Yan-fen
Department of Obstetrics, Guangxi Zhuang Autonomous Region People′s Hospital, Nanning 530021, China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different delivery methods on pregnant again pregnancy outcome and neonatal status after cesarean section. Methods A total of 535 cases of pregnant again natural labor after cesarean section who were admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were selected as the research object, they were divided into vaginal trial of second pregnancy after cesarean section (TOLAC) group (182 patients) and the choice of second cesarean section (ERCS) group (353 patients), different delivery methods were selected according to the wishes of the mother. The TOLAC group was divided into the TOLAC success group (135 cases) and the TOLAC failure group (47 cases) according to the final delivery method. The success rate of TOLAC, vaginal assisted delivery, and trial delivery failure to cesarean delivery were recorded. The basic conditions, maternal delivery complications, and neonatal conditions of the three groups were compared; the vaginal trials of the TOLAC group were analyzed. Results The time since previous cesarean section in the ERCS group was longer than that of TOLAC successful group and TOLAC failure group, the differences were statistically significant (P＜0.05). The success rate of TOLAC vaginal delivery was 74.2%(135/182), the vaginal delivery rate was 6.7% (9/135),and the rate of transfer to cesarean section was 25.8%(47/182). There were no significant differences in the amount of postpartum hemorrhage, incidence of serious postpartum hemorrhage, blood transfusion rate, coagulation dysfunction, incomplete uterine rupture, intestinal obstruction, incidence of deep vein thrombosis, birth weight of newborn and incidence of neonatal asphyxia among the three groups (P＞0.05). The incidence rate of tocolytic weakness in the TOLAC success group was lower than that in the TOLAC failure group and the ERCS group, the differences were statistically significant (P＜0.05). The incidence rate of puerperal infection in the TOLAC successful group was lower than that in the ERCS group, the difference was statistically significant (P＜0.05). The incidence rate of chorioamnionitis in the TOLAC failure group was higher than that in the ERCS group, the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Under the premise of strictly grasping the indications of TOLAC, it is safe and feasible for vaginal delivery of natural parturients to be pregnant again after cesarean section. The success rate of TOLAC vaginal delivery is more than 70%. Compared with ERCS, TOLAC reduces the incidence of puerperal infections. And shorten the length of hospitalization, have a better outcome of mother and child. The failure of TOLAC increases the incidence of chorioamnionitis, and the mother and infant situation should be closely monitored during the labor process.

[Key words] Scarred uterus; Pregnant again; Delivery methods; Pregnancy outcome

[中图分类号] R719.8

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）3（a）-0117-05

[基金项目]广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研资助项目（Z20180730）

[作者简介]张珊珊（1982-），女，广西南宁人，硕士，主治医师，主要研究方向：围产医学及高危妊娠处理

▲通讯作者：梁旭霞（1968-），女，广西河池人，本科，主任医师，产科主任，主要研究方向：高危重疑难孕产妇的救治与管理

（收稿日期：2019-09-02 本文编辑： 刘克明）