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近年来，由于患者数量增加、抗生素的滥用引起细菌耐药及多重耐药增多，导致患者、医护及陪护人员院内感染情况增加，特别是住院时间长，基础疾病多，病情较重的ICU、呼吸科等科室的患者感染率较高[1]，同时，这些患者免疫系统不健全，且抵抗力较弱住院期间也易受到致病菌感染[2-4]。细菌耐药及多重耐药情况日益严峻越发受到医院的高度重视[5-6]，但是不同医院、不同科室病原菌种类及耐药情况都各不相同。本研究回顾分析我院2017年第四季度病原菌的分布及耐药情况，通过对第四季度不同科室病原菌的种类及构成比、革兰阴性杆菌耐药统计、细菌耐药监测等进行分析，指导临床合理、谨慎地使用抗菌药物，以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少多重耐药菌的产生[7-8]。以期为临床在治疗中选择抗菌药提供一些帮助与警示，以逐步促进我院抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年第四季度临床各科室送检标本（含病房、门诊；含重复送检标本）。标本转种、分离和分纯均严格按照《全国临床检验操作规程（第3 版）》[9-10]要求进行。根据分离菌的形态、染色性、生化特征等用Vitek2 Compact 微生物鉴定仪进行细菌鉴定。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

药敏试验：用Vitek2 Compact 微生物鉴定仪进行药敏试验判读结果。

1.3 统计学方法

数据统计分析用WHONET 5.6 软件，数据以百分比表示。

2 结果

2.1 送检标本类型及阳性检出率

2017年第四季度共送检的2262 例标本，共检出390 株致病菌。送检标本中，以血液标本（675 例）最多，其次是尿标本（522 例）和痰标本（484 例）。在标本阳性检出率中，以创面/脓液（45.78%）阳性率最高，其次是各种穿刺引流液（32.11%）和痰（25.41%），具体结果见表1。

表1 送检标本类型及阳性检出率（例）

2.2 390 株致病菌中病原菌种类及构成比

390 株致病菌中，以革兰阴性杆菌（220 株）为主，占56.41%，主要为大肠埃希菌（106 株）和肺炎克雷伯菌（41 株），其次为铜绿假单胞菌（38 株）。革兰阳性球菌（58 株），其中金黄色葡萄球菌（25 株），其次为肺炎链球菌、肠球菌、化脓性链球菌等。念珠菌检出47 例，占12.05%，具体结果见表2。

表2 390 株致病菌中病原菌种类及构成比

2.3 常见细菌耐药统计情况

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类（亚胺培南）的耐药率分别为42.86%和68.75%，对呋喃妥因耐药率均达100.00%。大肠埃希菌对氨苄西林（79.25%）、头孢唑啉（48.11%）、复方新诺明（46.23%）、头孢曲松（45.28%）的耐药率较高，均超过了45%。肺炎克雷伯菌对氨苄西林（100.00%）、头孢唑啉（45.83%）、头孢曲松（45.83%）、头孢他啶（43.48%）、复方新诺明（41.67%）的耐药率较高，均超过了40%，具体结果见表3。

金黄色葡萄球菌对呋喃妥因、万古霉素、利奈唑烷、替加环素、喹努普汀/达福普汀、替考拉宁的耐药率为0.00%，对利福平（8.00%）、复方新诺明（12.00%）的耐药率均低于20%，对莫西沙星（20.00%）、环丙沙星（24.00%）、左氧氟沙星（24.00%）、庆大霉素（24.00%）的耐药率均低于30%，对四环素的耐药率为40.00%，对克林霉素、苯唑西林、红霉素的耐药率均为56.00%，对阿莫西林、青霉素的耐药率均高达到92.00%。

表3 常见革兰阴性杆菌耐药率统计情况（%）

“-”表示铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌复合菌不对该种药物进行药敏检测

3 讨论

3.1 革兰阴性杆菌

革兰阴性菌的细菌耐药性问题日趋严重[11]。肠杆菌科细菌耐药机制主要为产ESBLs、产AmpC 酶、产β-内酰胺酶、生物膜形成、抗菌药物主动外排、相关基因变异等[12]。产生碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要原因，应引起重视[13]。2017年第四季度各发现1 例耐碳青酶烯类（亚胺培南）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，和去年同期水平相比无明显变化。本研究结果提示，肠杆菌科低于30%耐药率的药物有：哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替加环素、美罗培南、厄他培南、头孢吡肟、头孢西丁、妥布霉素、亚胺培南、呋喃妥因、阿米卡星、氨曲南，可以作为肠杆菌科细菌感染的经验用药。

非发酵菌中铜绿假单胞菌检出率居首位，其次是鲍曼不动杆菌，与文献报道一致[14-16]。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对呋喃妥因耐药率均达100.00%，对青霉素、氨苄西林、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类、林可霉素类、链阳霉素、利福平、达托霉素、利奈唑胺、氨苄西林/棒酸、厄他培南、磺胺类、磷霉素天然耐药，临床上由非发酵革兰阴性杆菌引起的感染，应暂时停用这类抗生素。耐碳青酶烯类（亚胺培南）的铜绿假单胞菌（42.86%）高于去年同期水平（17.14%），对铜绿假单胞菌低于30%耐药率的药物有：哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、妥布霉素、头孢吡肟、阿米卡星、左旋氧氟沙星、头孢他啶、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南等，可以作为铜绿假单胞菌感染的经验用药。有报道[17]指出，铜绿假单胞菌已出现广泛耐药菌株，它的感染和传播给临床治疗带来了很大困难。鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类（亚胺培南）的耐药率（68.75%）高于去年同期水平（61.54%）（因监测数量有限，并不能完全代表实际耐药情况）。鲍曼不动杆菌广泛分布于自然界环境中，对外界环境的耐受力强，对多数抗菌药物的耐药率都较高[18]，被公认为引起医院及社区感染最重要的致病菌之一[19-20]。通过对每季度耐药分析，希望能发现并及时预防广泛耐药菌株的发生。

3.2 革兰阳性球菌

革兰阳性球菌中以葡萄球菌、链球菌和肠球菌的检出率最高。有文献表明，凝固酶阴性葡萄球菌引起的医院感染日益增多[21]。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占56.0%，高于去年同期水平（51.6%）。金黄色葡萄球菌对呋喃妥因、万古霉素、利奈唑烷、替加环素、喹努普汀/达福普汀、替考拉宁的耐药率为0.00%，对阿米卡星、喹努普汀/达福普汀、利奈唑烷、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、万古霉素目前对目标细菌有较低的耐药率（＜30%），以上药物可以作为金葡菌感染经验用药的首选。所以临床使用中仍有一定的选择空间，但一定要谨慎用药，要最大限度地发挥药物在疾病治疗中的有效作用，最大程度地减少不良反应的发生。

综上所述，临床在取得现有成果上应继续提高警惕，大力推行合理使用抗生素，重视病原性监测、严格掌握抗生素的适应证，规范用药，遵循《抗菌药物临床合理应用指导原则》，减缓耐药菌株的产生。

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