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当前，越来越多的不可触及乳腺病灶（non-palpable breast lesions，NPBLs）在临床上被发现，定位NPBLs常用技术是金属导丝定位（wire-guided localization，WGL），其方法简单、经济，但存在定位时间不灵活、导丝易移位、术后美容效果差、患者不适感多等缺点[1-4]，特别是其切缘阳性率变化大，为2.8%～57.0%[5-6]，这迫使更加精准、有效、安全的定位技术被发现并使用。放射性粒子定位技术（radioactive seed localization，RSL）于1999年首次报道，其操作要点与WGL 基本相同，能恰当解决WGL 的大部分缺点，但文献报道RSL 对切缘阳性率、再次手术率等结局指标尚不统一[7-9]。本文旨在采用系统评价方法对比RSL 与WGL 引导切除不可触及乳腺癌病灶的有效性与安全性，以为临床实践提供循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网、Web of Science、PubMed、EMBASE、OVID、EBSCO 和Cochrane Library 等数据库，时限从各库建库开始截至2019年3月1日。部分与主题相关的文献进行手工检索。中文主题词：乳腺、放射性粒子、导丝；英文检索词：breast，wire，radioactive seed。

1.2 方法

1.2.1 文献纳入与排除标准

1.2.1.1 纳入标准（1）研究类型：随机对照试验（RCT）和回顾性队列研究。（2）研究对象：女性，NPBLs，穿刺病理为乳腺癌。（3）定位技术：实验组使用RSL，对照组使用WGL。（4）结局指标：①切缘阳性率；②术中再次切除率；③再次手术率；④术后并发症发生率。

1.2.1.2 排除标准 ①非RSL 与WGL 两组的对照研究；②重复发表的文献或摘要、综述、Meta 分析等；③分析资料不全或缺失。

1.2.2 文献筛选、资料提取与质量评价

两名研究者各自完成计算机检索、文献筛选、质量评价、数据提取等步骤，提取的资料进行交叉核对，如有争议时，通过讨论后解决。提取纳入文献的数据包括研究者、报道时间、研究类型、例数、病理类型及结局指标数据等。采用Jadad 表[10]从随机序列的产生及隐藏、盲法、失访与退出等3 个方面对RCT 进行评价，满分为5 分，＜3 分的文献不予纳入；用NOS 表[11]从实验组和对照组的选择方法（4 分）、可比性（2 分）和接触暴露的评价方法（3 分）等3 个方面对纳入的队列研究进行评价，＜5 分的文献不予纳入。

1.3 统计学方法

采用RevMan 5.3 进行分析。使用Q 检验和I2 检验分析纳入研究结果间的异质性，当P≥0.05，I2≤50%，无异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析；若存在异质性（P＜0.05，I2＞50%），则采用随机效应模型进行Meta 分析。使用Egger′s 检验和“漏斗图”对发表偏倚进行评价，各效应量采用OR 及95%可信区间（CI）表示。

2 结果

2.1 文献筛选结果及纳入研究的基本特征

共检出文献423 篇，经过逐层筛选后，最终纳入4 项RCT[1-3，12]，9 项回顾性队列研究[4，8-9，13-18]，共5583例患者。文献筛选流程及结果见图1，13 项研究的提取数据见表1。

2.2 质量评价

纳入的研究均明确指出RSL 组与WGL 组的基线水平一致，具有可比性。4 项RCT 研究中仅1 项研究[1]未提及随机方案的产生及分配隐藏方法，9 项回顾性队列的研究质量均较高。

2.3 Meta 结果

2.3.1 两组切缘阳性率的比较

图1 文献筛选流程图

共13 项研究[1-4，8-9，12-18]对比了RSL 和WGL 的切缘阳性率，无异质性（P=0.68，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，RSL 组的切缘阳性率明显低于WGL 组，差异有统计学意义（OR=0.79，95%CI 0.68～0.92，P=0.002）（图2）。

2.3.2 两组术中再次切除率的比较

共5项研究[2-4，9，13]对比了RSL和WGL的术中再次切除率，存在异质性（P＜0.001，I2=97%），逐一剔除每篇文献进行敏感性分析，提示1 项研究[13]明显影响异质性，剔除该研究后，无异质性（P=0.95，I2=0%），Meta 分析显示，RSL 组的术中再次切除率与WGL 组比较，差异无统计学意义（OR=0.85，95%CI 0.68～1.07，P=0.16）（图3）。

2.3.3 两组术后再次手术率的比较

共9 项研究[2，4，8-9，12-15，18]对比了RSL 和WGL 的术后再次手术率，无异质性（P=0.32，I2=13%），采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，RSL 组的术后再次手术率明显低于WGL 组，差异有统计学意义（OR=0.71，95%CI 0.59～0.84，P＜0.0001）（图4）。

2.3.4 两组术后并发症发生率的比较

共3 项研究[2-4]对比了RSL 和WGL 的术后并发症发生率，无异质性（P=0.87，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示，RSL 组的术后并发症发生率与WGL 组比较，差异无统计学意义（OR=1.40，95%CI 0.86～2.27，P=0.18）（图5）。

表1 纳入研究的基本特征及质量评价

R：放射性粒子定位；W：导丝定位；DCIS：导管原位癌；IBC：浸润性乳腺癌；“-”：未报告

图2 两组切缘阳性率的比较

图3 两组术中再次切除率的比较

2.4 发表偏倚

以切缘阳性率为主要结局指标评价发表偏倚，如图6所示，纳入研究在漏斗图左右对称性较好，Egger′s检验结果（P=0.708），均提示研究结果受发表偏倚影响的可能性较小。

图4 两组术后再次手术率的比较

图5 两组术后并发症发生率的比较

3 讨论

近年来，越来越多的乳腺癌患者选择保留乳房术式，这对定位病灶的精准性提出了更高要求，特别是对NPBLs，以获取较高的安全性和较好的美容效果。本研究通过系统评价的方法，结果显示，与传统WGL相比，RSL 引导切除乳腺癌不可触及病灶的切缘阳性率和再次手术率低（P<0.05），但两组在术中再次切除率和术后并发症率方面差异无统计意义（P>0.05）。

图6 两组切缘阳性率的漏斗图

本研究显示，RSL 组的切缘阳性率低，提示RSL定位NPBLs 更精准，术中更彻底切除病灶，术后再次手术率低，与切缘阳性率低密切相关，需要再次干预的概率更小，这与Gray 等[7，19]的研究结论相同，但部分研究[2，8-9]显示，RSL 与WGL 相比，在切缘阳性率方面无差异。DCIS 的存在是涉及切缘状况的独立因素[20]，纳入的13 项研究中，各有1 项研究病例全为IBC 或DCIS，未排除病理类型对切缘状况的影响，研究结果可能存在一定程度上的偏倚。有5 项研究[2-4，9，13]比较了术中再次切除率，异质性明显，其中Angarita 等[13]研究显示WGL 组有413 例需再次切除，远大于其他4 项研究的例数之和，需剔除该研究进行分析。两组的术中再次切除率和术后并发症率比较，差异无统计意义（P>0.05），提示RSL 在有更高有效性的同时并不失其安全性，这与Gray 等[6]的研究结果不同。

RSL 植入病灶的是内含I125 的钛粒子，半衰期为59.6 d，具有提前数周放置的优点[3，8]，可高效调配医疗资源，降低成本[4]，解决了WGL 的主要局限性问题。I125 与锝-99m 发射的伽马射线能量不同，术中可同时进行前哨淋巴结活检手术[7]，术中允许实时连续重新定位，避免切除过多正常的腺体组织[14，16]。同时，钛粒子位置不易发生变化[2]，可连同病变组织被切除，无放射性浓聚灶残留。但放射性粒子只能在具有相应核医学处理能力的医院开展，这限制了放射性粒子的使用。

本研究也存在局限性，纳入的研究非全部是RCT，纳入研究病例的病理类型不均一，部分病例全部为IBC 或DCIS，这都可能存在潜在偏倚风险；主要评价结局指标均为短期随访数据，仅有2 项研究[12，15]比较局部复发、区域复发和远处转移等需长期随访的结局指标，两组无差异。

综上所述，鉴于RSL 的切缘阳性率和术后再次手术率低及以上诸多优点，RSL 可被认为是用于定位NPBLs 的优选技术，值得在临床上推广应用。

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