足踝手术是临床较为常见的一种外科手术类型，其包括的手术种类包括内外踝骨折手术、足部清创术以及拇外翻手术等，而患者在接受手术治疗的过程中不仅仅手术操作流程关系着手术的效果，麻醉方式的选择对手术质量也有着一定的影响[1]。在以往的足踝手术中主要的麻醉方式为椎管内麻醉[2]，这一麻醉方法的运用可能会导致患者在麻醉时出现交感神经阻滞，出现血流动力学紊乱，严重的甚至会导致各种并发症的出现，不能满足患者需要，应该对更好的麻醉方法进行分析与研究[3]。本研究选取我院收治的230例足踝手术患者作为研究对象，旨在探讨局部麻醉与复合麻醉在足踝手术中的临床运用价值，现报道如下。

选取2016年10月～2018年10月我院收治的230 例足踝手术患者作为研究对象，按照患者麻醉方式的不同将其分为局麻组与复合组， 每组各115 例。局麻组中，男63 例，女52 例；年龄18～65 岁，平均（40.6±29）岁；手术时间32～120 min，平均（72.3±4.5）min。复合组中，男65 例，女50 例；年龄19～67 岁，平均（41.3±3.1）岁；手术时间30～115 min，平均（70.6±3.9）min。所有患者依据美国麻醉协会评分法（ASA）[4]分级均为Ⅰ～Ⅱ级，排除凝血功能异常、体重指数大于35 kg/m2、有喉罩置入禁忌症以及无法沟通或者无法配合实验研究所需问卷调查的患者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

术前医护人员应该对患者进行访视，询问患者的病史并对其相关的检查报告进行查看，协助患者完成各项术前检查工作，对患者的全身情况进行有效的评估，两组患者的手术方式基本相同，具体的麻醉方法如下。

复合组患者给予复合麻醉。首先在超声的引导下为患者提供股神经与坐骨神经阻滞，股神经阻滞的药物为浓度为0.5%的罗哌卡因（AstraZeneca AB，批准文号H20100103），剂量为10 ml，坐骨神经的阻滞药物为浓度为0.5%的罗哌卡因，剂量为20 ml，在阻滞起效后复合保留患者自主呼吸的全身麻醉，用3～5 mg/kg的丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批准文号H20060288）以及1 μg/kg 的芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号H42022076）进行麻醉诱导，器官管理工具选择喉罩[5]，麻醉维持的药物选择七氟醚（Abbott S.P.A.，批准文号X19990129），浓度在2.0%～2.5%，氧流量为1.2 L/min。

局麻组患者给予局部麻醉。首先对患者的手术部位进行核对，给予患者吸氧，并进行无创血压、指脉氧以及ECG 监测，为患者建立静脉通道。然后协助患者选择常规翻身侧卧位，确认L3 与L4 之间的间隙，并进行标记， 常规消毒铺巾之后采用旁正中法进行穿刺，在出现突破感觉之后调整穿刺针的方向为指向头侧并拔出针芯， 之后对脑脊液的流出情况进行观察，接上注射器对由脑脊液稀释至0.5%浓度的罗哌卡因25 mg 进行缓慢推注，药物推注结束后将患者的体位由侧卧位变成仰卧位。最后对患者的麻醉效果进行评估，评估的方法为针刺待手术部位，每次的间隔为1 min，疼痛消失即可以记为麻醉起效。

对两组患者的麻醉效果、感觉神经阻滞起效时间、维持时间，运动神经功能阻滞起效时间、维持时间，麻醉前、麻醉后5、15、30 min 的心率、收缩压和舒张压以及各种并发症（尿潴留、穿刺部位疼痛、术后睡眠欠佳、恶心呕吐、心动过缓）的发生率和术后疼痛评分等情况进行观察和记录。①麻醉效果判定标准[6]：患者麻醉后不需要辅助任何镇静或者镇痛药物为麻醉效果优秀；患者阻滞不完善，麻醉后需要辅助运用少量镇痛药物才能保证手术顺利为麻醉效果良好；患者阻滞失败，麻醉范围和效果不能满足手术的要求，需要辅助使用大剂量镇静镇痛药物为麻醉效果差，麻醉效果优良率=（优秀+良好）例数/总例数×100.0%。②术后疼痛评分采用视觉模拟评分（VAS 评分）[7]进行，评分在0～10 分，患者得分越高表示其疼痛越为严重。

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

复合组患者的麻醉优良率为99.1%，高于局麻组的91.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者麻醉优良率的比较[n（%）]

 

与局麻组比较，*P＜0.05

两组患者的感觉及运动神经阻滞起效时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；复合组患者感觉及运动神经阻滞维持时间长于局麻组， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者感觉、运动神经阻滞起效以及维持时间的比较（min，±s）

 

与局麻组比较，*P＜0.05

复合组患者麻醉后5、15、30 min 的心率、收缩压及舒张压均低于麻醉前（P＜0.05），局麻组患者麻醉后30 min的心率低于麻醉前，但麻醉后5、15 min 的心率高于麻醉前，麻醉后5 min 的收缩压低于麻醉前，15、30 min 的收缩压均高于麻醉前， 麻醉后5、15 及30 min 的舒张压均低于麻醉前， 差异有统计学意义（P＜0.05）； 复合组患者麻醉后5、15、30 min 的心率、收缩压低于局麻组，而舒张压高于局麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者麻醉前的心率、收缩压及舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者不同时间段心率、收缩压和舒张压的比较（±s）

 

与局麻组同期比较，*P＜0.05；与本组麻醉前比较，#P＜0.05

复合组患者尿潴留、穿刺部位疼痛、术后睡眠欠佳、心动过缓的发生率明显低于局麻组，而恶心呕吐发生率高于局麻组（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者并发症发生率的比较[n（%）]

 

与局麻组比较，*P＜0.05

复合组患者术后各个时间段的疼痛评分均明显低于局麻组患者（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者各个时间段疼痛评分的比较（分，±s）

 

与局麻组比较，*P＜0.05

局部麻醉是一种有着近百年应用历史的麻醉方法[8]，其具有方便、经济、容易掌握和起效迅速等相对显著的特点，在下肢手术中得到了较为广泛的应用[9]。但是局部麻醉这一方式容易出现麻醉失败和尿潴留、术后睡眠欠佳等一系列的并发症，对患者的更好恢复与生活质量有着一定的影响[10]。同时大多数外科医生在临床实践中发现局部麻醉的术后镇痛时间相对较短，并不能够满足大多数下肢手术患者术后镇痛的需要，患者麻醉的满意程度相对较低[11]。

复合麻醉是指同时或者先后运用两种以上麻醉药物或者是其他辅助药物而达到完善手术过程中以及术后镇痛效果的麻醉方式[12]。本研究中足踝手术患者的复合麻醉由阻滞麻醉和全身麻醉共同组成，因为单纯的阻滞麻醉并不能满足手术操作的需要，因此就需要复合保留患者自主呼吸的全身麻醉[13]。在实施复合麻醉的过程中需要用到一个新型的麻醉器具喉罩，这一器具的使用无需暴露患者的声门，对气管的刺激相对较小，插入相对较为容易，在不会对患者血流动力学造成较大影响的前提下有效地维持了患者手术过程中呼吸道的通畅，具有一定的运用优势[14]。神经阻滞复合保留患者自主呼吸的全身麻醉这一复合麻醉方式为足踝手术患者提供了相对较为完善的麻醉管理，相对于局部麻醉来说有效地延长了患者术后镇痛时间，维持了患者术中心率、血压的稳定性，降低了患者术后的疼痛评分，虽然术后恶心呕吐的发生率相对于局部麻醉患者来说更高，但是尿潴留、穿刺部位疼痛、术后睡眠欠佳以及心动过缓等并发症的发生率与局部麻醉患者相比明显较低，具有相对理想的麻醉效果[15]。本研究中，复合组麻醉优良率高于局麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）；复合组麻醉后5、15、30 min的心率、 收缩压和舒张压和多种并发症的发生率、术后疼痛评分均低于局麻组， 差异有统计学意义（P＜0.05）；复合组感觉神经阻滞维持时间、运动神经功阻滞维持时间短于局麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的感觉神经阻滞、运动神经阻滞起效时间、麻醉前心率、收缩压和舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，复合麻醉在实施足踝手术的过程中可以提高患者的术后镇痛效果，有效地延长术后镇痛的时间，在一定程度上保证了患者术中心率、收缩压以及舒张压的稳定性，具有比局部麻醉更为理想的麻醉效果，值得在临床上进行广泛地推广和运用。

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Comparison of application effect between compound anaesthesia and local anaesthesia in ankle surgery

LI Da LU Jian-xin LI Hui
Department of Ankle Surgery, Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College, Liaoning Province, Shenyang 110024, China

[Abstract] Objective To compare the application effect between compound anaesthesia and local anaesthesia in ankle surgery. Methods A total of 230 cases of ankle surgery patients treated in our hospital from October 2016 to October 2018 were selected as the research objects. According to different anesthesia methods, they were divided into the composite group and the local anesthesia group, with 115 cases in each group. The composite group was given compound anesthesia, and the local anesthesia group was given local anesthesia. The anesthetic effect was compared between the two groups. Results The excellent and good rate of anesthesia in the composite group was higher than that in the local anesthesia group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). The heart rate and SBP of patients in the composite group were lower than those in the local anesthesia group 5, 15 and 30 minutes after anesthesia, while DBP was higher than those in the local anesthesia group, the difference was statistically significant (P＜0.05). The incidences of urinary retention, pain at the puncture site, poor postoperative sleep, and bradycardia in the composite group were significantly lower than those in the local anesthesia group, while the incidence of nausea and vomiting was higher than that in the local anesthesia group, and the postoperative pain score was lower than that in the local anesthesia group,with statistically significant differences (P＜0.05). The duration of sensory nerve block and motor nerve work block in the composite group were longer than those in the local anesthesia group, and the differences were statistically significant (P＜0.05). There were no statistically significant differences between the two groups in sensory nerve block, motor nerve block onset time, preanesthesia heart rate, systolic blood pressure and diastolic blood pressure (P＞0.05). Conclusion In the process of implementation of the foot and ankle surgery compound anesthesia can improve the patients'postoperative analgesia effect, effectively prolong the time of postoperative analgesia, to a certain extent to ensure the patients who stability of heart rate and systolic blood pressure and diastolic blood pressure, has more ideal anesthesia than local anesthesia effect, is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Local anesthesia； Compound anesthesia； Ankle surgery； Motor nerve block duration； Sensory nerve block duration

[中图分类号] R614

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2019）3（c）-0108-04

[作者简介]李达（1983-），男，硕士，主治医师

（收稿日期：2018-01-25本文编辑：闫 佩）