高血压脑出血是高血压最严重的并发症之一，是神经外科的常见疾病，好发于中老年患者，男性稍多。该病常于运动发力、情绪激动等时发作，起病急骤，进展迅速，临床表现因出血部位、出血量等差异而不一，常见剧烈头痛、恶心呕吐、躁动、嗜睡、昏迷及肢体偏瘫等[1-2]。一旦经颅脑CT、MRI等辅助检查提示病情符合指征，需急诊或择期行手术治疗。高血压脑出血的手术方式不一，常见的有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿引流术等[3]。其中大骨瓣开颅血肿清除术减压效果明显，清除血肿和止血术野清晰，临床上应用广泛。但其切口大、手术时间较长，对正常脑组织的伤害较大[4]。而小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血不仅效果确切，且创伤小，对颅骨破坏少，安全性高，具有一定的优势[5]。本研究选取我院收治的80例高血压脑出血患者作为研究对象，旨在探讨小骨窗开颅行颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的效果，现报道如下。

选取2015年1月～2018年1月我院收治的80例高血压脑出血患者作为研究对象。纳入标准：①符合高血压脑出血诊断标准；②年龄≤75岁；③格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分>3分；④患者神志中度昏迷及以上；⑤影像学检查提示出血量30～50 ml。排除标准：①影像学检查提示动脉瘤、动静脉畸形者；②合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全者；③脑干出血者；④伴凝血功能异常或因其他因素无法接受手术者。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各40例。对照组中，男23例（57.50%），女17例（42.50%）；平均年龄（58.30±5.62）岁；平均收缩压（154.43±23.12）mmHg，平均舒张压（96.75±15.48）mmHg；平均入院 GCS 评分（5.37±0.96）分；平均出血量（39.18±5.63）ml。 观察组中，男24例（60.00%），女16例（40.00%）；平均年龄（59.21±6.35）岁；平均收缩压（152.52±24.33）mmHg，平均舒张压（98.38±17.83）mmHg；平均入院 GCS 评分（5.52±0.91）分；平均出血量（40.11±5.40）ml。两组患者的性别、年龄、血压、入院GCS评分、出血量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会审批，所有患者或家属均知情同意手术，并签署知情同意书。

1.2.1 对照组 患侧颞瓣或额颞瓣，行10～15 cm马蹄形切口大骨瓣开颅，经颞中回或侧裂入路，在无血管或少血管区域用脑针穿刺至血肿腔，证实血肿后，切开或分离脑组织0.5～1.0 cm，用脑压板探查分离进入血肿腔，根据血肿程度，显微镜下用小吸力吸引器抽吸血肿，若见活动性出血用双极电凝镊止血，血肿清除彻底、止血满意后明胶海绵等止血材料置入血肿腔，留置引流管引流，逐层关闭。如果术中脑组织水肿明显，颅压控制不满意，可适当扩大骨窗范围并行去骨瓣减压[6]。

1.2.2 观察组 于患者颞骨上作平行于外侧裂体表投影线的皮肤切口，长为4～5 cm，在颞骨上钻1～2孔，用铣刀铣成直径3 cm左右游离骨瓣，硬膜十字切开，在颞上回或颞中回用脑针穿刺，确定血肿部位后作长约1 cm脑皮质切口，根据血肿程度，显微镜下小心向深部分离进入血肿腔，用小吸力吸引器吸出血肿，见活动性出血用双极电凝镊止血。血肿清除彻底、止血满意、颅压控制良好后明胶海绵等止血材料置入血肿腔，留置引流管引流，缝合硬膜，固定颅骨骨瓣，逐层关闭[7]。

①比较两组患者的手术时长、住院时长、术中出血量、住院费用等手术相关指标。②比较两组患者手术前后的GCS评分，GCS主要包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个方面。其中满分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；≤8分为昏迷。分数越低则意识障碍越重。③采用改良Barthel指数（MBI）评估两组患者术后3个月的日常生活能力，MBI评分计为0～100分，分数越高表示日常生活能力越强，反之则越弱。④记录两组患者的术后并发症发生情况，包括继发出血、脑脊液漏、颅内感染、呼吸道感染。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

观察组患者的手术时长和住院时长均短于对照组，术中出血量少于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

两组患者术前的GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后的GCS评分均显著高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后的GCS评分及术后3个月的MBI评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后GCS评分及术后3个月MBI评分的比较（分，±s）

观察组患者的并发症总发生率为12.50%，低于对照组的32.50%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

高血压脑出血发病突然，进展迅速，颅内血肿可在短时间内迅速扩大，引起颅压增高，中线偏移，甚至形成脑疝，影响患者预后，甚至导致死亡，给家庭和社会带来沉重负担[8-9]。高血压脑出血一般发病后半小时内形成血肿，6～7 h继发脑水肿，部分患者在24 h内继续出血，超过24 h的出血较少见[10]。因此，及时有效的清除颅内血肿、降低颅内压对改善患者预后甚至保障生命安全至关重要[11]。本研究通过比较小骨窗开颅行颅内血肿清除术与传统大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的手术相关指标、手术前后GCS评分、术后并发症发生情况及术后3个月的MBI评分，探讨小骨窗开颅行颅内血肿清除术的应用价值，为高血压脑出血患者选择更佳的手术方式。

大骨瓣开颅血肿清除术是目前临床常用术式之一，其不仅可以充分暴露术野，使术者较为直观地将血肿清除彻底，同时达到良好的止血目的。但其对于头皮、颅骨和脑组织的损伤较大，手术时间相对较长，术后出现颅内感染等并发症的概率较大，具有一定的局限性[12]。小骨窗开颅血肿清除术操作简单，不仅可以达到同样的血肿清除、降低颅压和止血效果，通过小骨窗可更快速地进入血肿腔，且对于周围其他正常组织的损伤更小，减少术中出血量，一定程度上弥补了传统大骨瓣开颅血肿清除术的不足[13]。

本研究结果显示，观察组患者的手术时长和住院时长均短于对照组，术中出血量少于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示小骨窗开颅血肿清除术手时间更短，损伤更小，术后恢复更快，且降低了患者的痛苦和经济负担，提升医疗满意度。钱明等[14-15]研究认为，小骨窗开颅血肿清除术的手术相关指标更优，与本研究结果相符。两组患者术前的GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后的GCS评分均显著高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后的GCS评分及术后3个月的MBI评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示两种术式治疗高血压脑出血的效果均较为明确，且小骨窗开颅血肿清除术的效果更佳，可明显改善患者术后的神志状态及术后3个月的生活自理能力，改善手术预后，提升患者治疗后的生活质量，本结论也与之前相关研究相符[16-17]。观察组患者的并发症总发生率为12.50%，低于对照组的32.50%，差异有统计学意义（P<0.05），提示小骨窗开颅血肿清除术可降低患者术后继发出血、颅内感染等并发症发生率，从而改善预后，减少复发风险和痛苦。有研究证实[18]，小骨窗开颅血肿清除术后患者的并发症发生率更低，与本研究结论一致。

综上所述，小骨窗开颅行颅内血肿清除术的治疗效果确切，可缩短手术时长、住院时长，减少术中出血量和术后并发症，降低医疗费用，值得临床推广应用。

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Effect of clearance of hematoma by craniotomy with small bone window in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

YI Xin-feng BAO Hong WU Kai-hua DING Xuan ZHAO Jian-hua AN De-zhu
Department of Neurosurgery,Zhuhai People′s Hospital,Guangdong Province,Zhuhai 519000,China

[Abstract]Objective To explore the clearance of hematoma by craniotomy with small bone window in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods A total of 80 patients with hypertensive cerebral hemorrhage from January 2015 to January 2018 treated in our hospital were selected as research objects and they were divided into the observation group and the control group accroding to the random number table method,40 cases in each group.The control group was given the clearance of hematoma by craniotomy with big bone flap,and the observation group was given the clearance of hematoma by craniotomy with small bone window.Surgical related indicators(operation time,hospitalization time,intraoperative blood loss,hospitalization cost),Glasgow coma scale (GCS)score before and after surgery,modified Barthel index (MBI)score at 3 months after surgery and postoperative complications were compared between the two groups.Results The operation time and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group,the intraoperative blood loss was less than that in the control group,the hospitalization cost was lower than that in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in the preoperative GCS score between the two groups(P>0.05).The GCS scores after surgery of the two groups were significantly higher than those before surgery,and the differences were statistically significant(P<0.05).The GCS scores of the patients after surgery and the MBI scores at the 3 months after surgery in the observation group were higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The total incidence rate of complications in the observation group was 12.50%,which was lower than that in the control group (32.50%),and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Clearance of hematoma by craniotomy with small bone window has definite curative effect,and it can shorten the operation time and hospitalization time,reduce the intraoperative hemorrhage and postoperative complications,reduce medical costs,which is worthy of clinical application.

[Key words]Hypertensive cerebral hemorrhage;Clearance of hematoma by craniotomy with small bone window;Clearance of hematoma by craniotomy with big bone flap;Glasgow coma scale score;Complications;Modified Barthel index

[中图分类号]R743.34

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）3（a）-0098-04

（收稿日期：2018-10-22本文编辑：任秀兰）