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随着人口老龄化水平的加剧，慢性病的发病率也呈上升趋势。老年人慢性病患病率远高于一般人群（4.2∶1），2008年老年人的患病率比 2003年平均增加了10.66%（城市7.47%vs农村13.22%）[1-2]。我国慢性肾脏病（CKD）流行病学调查显示，老年人CKD发病率（28.13%）显著高于中青年（13.8%和11.0%），80岁以上的高龄老年人CKD患病率可高达64.1%[3-4]。自我管理是指以患者关注的问题为导向，通过患者自身的行为来监控和管理自身疾病的症状和征兆，以保持和增进健康[5]。减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响。并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为。CKD及引起的终末期肾病给患者和家属带来了极大的身体、心理和经济负担，虽然近些年的医护水平有很大进步，但一旦离开医护人员，患者几乎无法应对疾病，培养患者自我管理能力的重要性日益凸显。本研究在美国斯坦福大学患者教育研究中心Lorig等[6-8]提出的慢性病自我管理项目（CDSMP）的基础上，结合国内外经验和CKD的疾病特点，建立了适合CKD患者的自我管理计划。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2017年6月在我院住院治疗的110例CKD患者作为研究对象，其中男72例，女38例；年龄40～74岁，患者符合美国国家肾脏基金会（KDOQI）2002年发布的指南[9]中关于CKD的诊断标准。排除严重心脑肝肾等重要器官疾病、恶性肿瘤、严重感染、免疫力极度低下、沟通障碍及精神病的患者。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。按照患者入院时间编号分为研究组和对照组，每组各55例。研究组中，男37例，女18例；年龄 40～73 岁，平均（55.32±8.56）岁；病程 3～11 年，平均（5.13±1.24）年。对照组中，男35例，女20例；年龄41～74 岁，平均（54.79±8.13）岁；病程 2～10 年，平均（4.95±1.36）年。两组的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施健康宣教，观察生命体征等常规护理，研究组在常规护理的基础上增加CDSMP干预，具体做法如下。

1.2.1 本土化的CDSMP Lorig等[6]提出的自我管理项目，是以同伴教育为主的教育计划，目的是教会患者控制疾病症状的技巧及形成健康的行为习惯。每周进行1期主题教育，共6期。本研究结合国内外经验和CKD的疾病特点，建立了适合CKD患者的自我管理计划。①CDSMP的实施形式：包括专题授课、集体讨论等方式，共4次，每周1次，每次2 h。②CDSMP指导者：CDSMP指导者需具备专业知识，且具备以下特质：有同理心、良好的讲解和沟通能力、管理团队的能力及对自我管理计划效果的信心。③见面会：为参与CDSMP的患者介绍指导者，并让参与者自我介绍，相互认识，简单交流，最后简单介绍CDSMP实施过程中需要遵守的要求。④CDSMP内容：参考Lorig等[6]编制的《有慢性病的健康生活》指导书[10]，结合中国国情和CKD的疾病特点，制定以下几个方面的CDSMP内容。a.综述。由专业医师介绍自我管理的定义、内容、方法、目的等自我管理相关知识以及病因、病理机制、临床表现、疾病转归、并发症的预防和处理等相关知识。b.制定每周行动计划。协助患者根据自身实际情况，制定本周要达到的目标，以及达到目标需要的行为计划。c.情绪管理技巧。良好的心态有利于疾病的转归。教会患者应对情绪的技巧和排解压力的方法，如听音乐、与亲戚朋友倾诉、适当运动、培养自己的兴趣爱好等。d.运动。适当运动有助于提高身体素质、缓解不良情绪、促进身体健康。指导患者根据自身情况，选择适合自己的运动方式和运动频率，如散步、瑜伽、广场舞、太极拳、骑自行车等有氧运动，避免剧烈运动。e.饮食。饮食控制对CKD患者的转归至关重要。指导患者CKD的饮食要求，即低盐低脂低蛋白的清淡饮食，根据本地人群的饮食习惯推荐合适的食物，并指导患者对照食物营养成分，计算每日蛋白质和脂肪的摄入量，对1～3期的患者建议蛋白质摄入量0.75 g/（kg·d），4～5 期患者 0.6 g/（kg·d）[11]。 f.沟通。指导患者掌握良好的沟通技巧，如何更好地与家人、朋友、医护人员沟通。g.用药。指导患者遵医用药对疾病控制的重要性，不随意增减药物的种类和剂量，提高患者的遵医行为，定期复查，调整治疗方案。h.观察症状。观察每天的尿液性状、是否有水肿等躯体症状、出现异常及时就医。i.反馈/解决问题。反馈上周行动计划的完成情况和目标达成情况，分析未达到目标的原因，提出解决办法。

1.3 观察指标及评价标准

评价指标包括健康行为、健康状态和自我管理能力3个部分。比较干预前和干预1年后的评价指标变化情况。

1.3.1 健康行为在Lorig等[6]使用量表基础上进行修改，包含3个维度。①运动行为：使用运动时间来评价运动行为。 0 分：0 h/每周；1 分：0～1 h/每周；2 分：1～2 h/每周；3 分：2～3 h/每周；4 分：≥3 h/每周。 ②情绪管理行为：使用情绪管理技巧的时间来评价情绪管理行为。0分：没有时间；1分：小部分时间；2分：一部分时间；3分：比较多的时间；4分：大部分时间；5分：所有的时间。③与医师沟通行为：使用与医师沟通时间来评价与医师沟通行为。0分：没有时间；1分：小部分时间；2分：一部分时间；3分：比较多的时间；4分：大部分时间；5分：所有的时间。

1.3.2 健康状态在Lorig等[6]使用量表和健康调查简表（SF-36）[12]的基础上修改，包含4个维度。①健康程度自评：评价自我感觉健康程度。1分：极好；2分：很好；3分：好；4分：一般；5分：很差。②日常生活能力：通过穿衣、上下床、将杯子举到嘴边、步行出门、洗澡、弯曲身体、拧开水龙头、进出汽车8项内容来评价疾病造成的能力丧失情况。0分：完全独立；1分：需部分帮助；2分：需很大帮助；3分：需极大帮助；4分：无法完成。③社交活动：评价健康状况对社交活动的影响。0分：根本没有影响；1分：很少有影响；2分：有中度影响；3分：有较大影响；4分：有极大影响。④精力：评价健康状况对精力（精疲力尽、非常疲劳、有点疲劳、精力充沛、劲头十足）的影响。0分：没有时间；1分：小部分时间；2分：一部分时间；3分：比较多的时间；4分：大部分时间；5分：所有的时间。

1.3.3 自我管理能力通过Smith等[13]设计的自我管理量表对患者的自我管理能力进行评价，评价内容包括自我监测、疾病知识掌握和核心管理能力3个维度，得分越低，表明自我管理能力越好。该量表的克朗巴哈系数为0.82～0.92，表明信度很好，具有普适性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

110例研究对象中，18例失访，其中研究组失访8例；对照组失访10例；最终92例完成全部干预过程。

2.1 两组干预前后健康行为评分的比较

干预前两组在运动、情绪管理和与医师沟通3个方面的评分比较，差异无统计学差异（P＞0.05）；干预后运动和与医师沟通评分显著高于干预前和对照组，情绪管理评分显著低于干预前和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组干预前后健康行为评分的比较（分，

±s）

与本组干预前比较，*P＜0.05；与对照组干预后比较，#P＜0.05

2.2 两组干预前后健康状况评分的比较

干预前两组在自评健康程度、日常生活能力、社交功能和精力4个方面的评分比较，差异无统计学差异（P＞0.05）；研究组干预后的社交功能和精力评分显著低于干预前和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组干预前后健康状况评分的比较（分，

±s）

与本组干预前比较，*P＜0.05；与对照组干预后比较，#P＜0.05

2.3 两组干预前后自我管理能力的比较

两组干预前在自我监测、疾病知识掌握和核心管理3个方面的自我管理能力评分差异无统计学意义，干预后各项评分均显著低于干预前和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组干预前后自我管理能力的比较（分，

±s）

与本组干预前比较，*P＜0.05；与对照组干预后比较，#P＜0.05

3 讨论

流行病学调查显示，CKD的发病率随年龄的增加显著增加[14]，而现如今人口老龄化日益加剧，给患者和社会家庭带来了沉重的负担。早发现、早干预可延缓肾功能的减退，提高患者的生活质量，改善预后。但单纯的药物治疗无法有效控制病情，饮食、运动、心理情绪等对CKD的发生发展也起着重要作用[15]。由于医疗资源的相对稀缺性，以及医疗护理在时间和地点上的相对局限，鼓励和激发患者的自我管理能力来监控和应对疾病的发展的重要性日益凸显。

CDSMP起源于美国，最开始被用于哮喘患者，后来被广泛用于各种慢性病患者中。已经有大量研究证明，CDSMP有助于提高患者的自我管理能力，改善生活质量和促进健康。国外虽然有许多成功经验，但国内尚处于试点阶段，未能有统一的适合中国人群和中国国情的实施方法。本研究在大量阅读国内外文献的基础上，结合中国国情和CKD的疾病特点进行适当修改和完善，制定了本土化的CDSMP。

本研究结果显示，研究组干预后的运动和与医师沟通评分显著高于干预前和对照组，情绪管理评分显著低于干预前和对照组（P＜0.05）；社交功能和精力评分显著低于干预前和对照组（P＜0.05）；自我管理能力各项评分均显著低于干预前和对照组（P＜0.05），提示本土化的CDSMP确实能提高CKD患者的自我管理能力，使患者形成健康的行为习惯，从而改善健康状况。

综上所述，本土化改良后的CDSMP计划有助于提高CKD患者的自我管理能力，使患者形成良好的健康行为习惯，保持和改善健康状况，值得在临床推广使用。

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