股骨粗隆间骨折占髋部骨折的60%～70%，是老 年人常见的骨折类型，手术为主要治疗方法，选择合理的术式成为创伤骨科医师的重要课题。目前临床广泛使用3种内固定方法治疗股骨粗隆间骨折，其各有优缺点[1-2]，其中动力髋螺钉（DHS）被认为是首选的内固定方式，股骨近端锁定钢板（LPFP）适用于所有类型的股骨粗隆间骨折，而股骨近端防旋髓内钉（PFNA）是在Gamma钉和PFN的基础上设计的一种新型髓内固定系统，目前临床尚未对3种手术方式进行系统研究。随着老龄社会的到来，股骨粗隆间骨折患者逐年增加，亟需为股骨粗隆间骨折诊疗提供更为精准的临床微创、个性化治疗方案，提供全新的治疗思路和应用依据。本研究选取我院收的治股骨粗隆间骨折老年患者120例进行分析，比较3种术式治疗股骨粗隆间骨折的效果，现报道如下。

纳入标准：符合股骨粗隆间骨折标准，60岁以上，闭合性骨折无其他骨折，有完整资料，自愿加入研究[3]。排除标准[4]：骨质疏松较严重；手术、麻醉禁忌证；血管或神经功能受损严重；髋关节有过受伤史。选取我院2017年1月～2018年9月收治的120例股骨粗隆间骨折老年患者为研究对象，根据分层抽样方、随机排测法分为三组。DHS组：男16例，女24例；年龄61～75 岁，平均（69.8±5.7）岁；A1 型骨折 15例，A2 型骨折12例，A3型骨折13例。LPFP组：男22例，女18例；年龄 60～75 岁，平均（68.6±5.2）岁；A1 型骨折13例，A2型骨折12例，A3型骨折15例。PFNA组：男18例，女22例；年龄 60～75 岁，平均（67.8±4.2）岁；A1型骨折15例，A2型骨折12例，A3型骨折13例。三组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

首先对三组患者实施麻醉，之后在C型臂的引导下对患者实施牵引闭合复位。DHS组（江苏艾迪尔医疗科技股份有限公司；型号：3孔130°）：股骨近端外侧入路。作6～10 cm切口，导向器置于大粗隆下2 cm处，向股骨颈方向钻人1枚克氏针，C臂机透视下克氏针正位、侧位均居中，固定。LPFP组（江苏艾迪尔医疗科技股份有限公司；型号：7孔）：髋外侧切口，将长度适中的股骨颈导针置入股骨近端解剖板端3孔，在C型臂的引导下将导针缓慢置入到合适的位置，其中3枚置入股骨颈部，固定好置入的螺钉。PFNA组（江苏爱艾迪尔医疗科技股份有限公司；型号：Φ10 mm×200 mm）：在距离大粗隆上方的5～19 cm处作外侧切口，将导针沿着大粗隆处缓缓插入并扩髓，之后插入主钉，将螺旋刀片放在合适的位置，将主钉的深度进行确认，插入长度适中的刀片，放入远端锁定螺钉，将尾帽拧好，在C型臂的引导下观察内固定的状况。患者术后24～48 h内服使用抗生素治疗，术后2 d可以进行活动和康复训练，如起坐、四头肌锻炼、翻身等动作。

所有病例均术后1周内拍X线片，并每隔4周复查X线片，若患者骨折愈合较好则选择适合的负重进行训练。评分标准参考Harris髋关节功能评分，总分100分，分数越高代表髋关节功能越好。收集患者围术期的随访资料。①围术期：观察三组的手术时间、术中出血量、住院时间，负重时间；并发症发生情况；②术后2周、1个月随访，评估患者的髋关节功能评分[5]。

使用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验和方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

PFNA组的手术时间、住院时间、负重时间均短于DHS、LPFP组，术中出血量少于DHS、LPFP组，差异有统计学意义（P<0.001）（表1）。

表1 三组患者术中、术后相关指标与负重时间的比较（±s）

 

与PFNA组比较，*P＜0.001

DHS组的并发症总发生率为10.00%，LPFP组为12.50%，PFNA组为2.50%、三组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组术后并发症总发生率的比较[n（%）]

三组术前的Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组术后2周、1个月的Harris髋关节功能评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05），PFNA组术后2周、1个月的Harris髋关节功能评分明显高于DHS、LPFP组，差异有统计学意义（P＜0.001）（表3）。

表3 三组术前、术后Harris髋关节功能评分的比较（分，±s）

 

与PFNA组同时间比较，*P＜0.001；与本组术前比较，#P＜0.05

老年人是股骨粗隆间骨折的高发人群，多半是由于意外事故，如摔伤、跌到等原因所致。临床上主要采取保守和手术两种方法来进行治疗[6]。其中保守治疗主要包括骨牵引外固定术、牵引等方式，但具有一定的局限性。患者在术后需要卧床休养较长一段时间，因此容易造成并发症的发生，如压疮、感染、肺炎等[7]。同时如果将骨牵引去除后，患者甚至还会有髋关节内翻畸形等并发症出现，所以临床上比较推崇手术治疗[8]，包括 PFNA、LPFP、DHS等在内的各种内固定手术为主要的手术治疗方案，但是在具体术式的选择上还需要进行深刻的研究。为了让患者的恢复效果更好，必须选择患者最适合的内固定方式，进而减少并发症的发生，促进患者早期康复[9]。在股骨粗隆间骨折老年患者治疗方案中，首选的内固定方式为DHS，在钢板中，主钉的滑行能够将负重压力传递到骨折端，令骨折部位具有较好的稳定性，能减小粗隆间骨折的剪切应力，保持抗旋转性[10]。但是也会发生一系列的不良情况，如手术失败、下肢畸形愈合、螺丝松动或髋内翻等[11]。LEFP适合各种类型的股骨粗隆间骨折，术中不需要广泛的剥离骨膜，可以保持正常的血供，对骨折愈合有较好的作用[12-13]，能够将应力集中，具有较好的支撑效果，使骨质被良好地支撑起来[14]。PFNA是一种新型的髓内固定装置，其设计灵感来源于Gamma钉和PFN，集合众多优势与一身，并改进了后两者的弊端，抛弃原有的股骨头颈螺钉，增加了螺旋刀片，使把持力增加，稳定性和康旋转型更好，适用于老年骨折患者，且适用于所有类型的股骨粗隆间骨折[15]。本研究结果显示，PFNA组的手术时间、住院时间、负重时间均短于DHS、LPFP组，术中出血量少于DHS、LPFP组，差异有统计学意义 （P<0.001），提示PFNA手术方法操作比较简单，手术破坏性较小。本研究中，DHS组并发症总发生率为10.13%，LPFP组为12.50%，PFNA组为2.50%，PFNA组的并发症总发生率明显低于DHS、LPFP组，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示3种手术方式的临床效果均较佳，并发症均较少。本研究结果还显示，三组术后2周、1个月的Harris髋关节功能评分均高于术前 （P<0.05），PFNA组术后2周、1个月的Harris髋关节功能评分明显高于 DHS、LPFP组（P＜0.001），提示采用 PFNA 手术方式，患者恢复较快，有助于早期康复训练，而康复训练越早，患者恢复越快。该研究结果与文皓等[14]的研究结果相近。

综上所述，对于股骨粗隆间骨折患者，PFNA治疗方法能有效减少术中出血量，缩短手术时间，患者可以提早下地活动，髋关节恢复效果好，康复时间短，术后不易发生并发症，具有较好的治疗效果。

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A randomized controlled study of DHS,LPFP and PFNA in the treatment of intertrochanteric fracture of the femur in the elderly

LIANG FeiTAN Zhe-jun HE Li-liFANG Hui-qiang WAN Fu-gui
Department of Trauma Orthopedics,Lianzhou People′s Hospital,Guangdong Province,Lianzhou 513400,China

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of dynamic hip screw (DHS),proximal femoral locking plate(LPFP),Proximal femoral anti-rotation intramedullary nail(PFNA)in the treatment of intertrochanteric fracture of the femur in the elderly.Methods All of 120 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur admitted to our hospital from January 2017 to September 2018 were selected as the research objects.According to random ranking method,they were divided into the DHS group,LPFP group and PFNA group,40 cases in each group.The operation time,intraoperative bleeding volume,hospital stay and weight-bearing time,the incidence of complications,Harris hip function score before operation and at 2 weeks and 1 month after operation were compared among the three groups.Results The operation time,hospitalization time and weight-bearing time of the PFNA group were shorter than those of the DHS and LPFP group,and the intraoperative bleeding volume was less than that of the DHS and LPFP group,and the differences were statistically significant(P<0.001).There was no significant difference in the total incidence of complications among the three groups(P>0.05).The Harris hip function score of the three groups at 2 weeks and 1 month after operation was higher than those before operation,and the differences were statistically significant(P<0.05).The Harris hip function scores of the PFNA group at 2 weeks and 1 month after operation were significantly higher than those of the DHS and LPFP group,and the differences were statistically significant(P<0.001).Conclusion For patients with intertrochanteric fracture of femur,PFNA treatment can effectively reduce intraoperative bleeding volume and shorten the operation time,and the patients can move to the ground earlier,and the recovery effect of hip joint is good,the recovery time is short,and complications are not easy to occur after operation.It has better therapeutic effect.

[Key words]Proximal femoral anti-rotation intramedullary nail;Intertrochanteric fracture of femur in the elderly;Randomized controlled analysis;Dynamic hip screw;Proximal femoral locking plate

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）3（a）-0117-04

[基金项目]广东省清远市科技计划项目（170815201900575）

[作者简介]梁斐（1982-），男，海南屯昌人，本科，主治医师，研究方向：创伤骨科

（收稿日期：2018-11-05本文编辑：许俊琴）