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因滥用抗菌药物导致细菌耐药率不断上升，虽连续3年开展全国抗菌药物整治工作，而细菌耐药问题仍然存在，已成为危害人类健康的严峻问题。继WHO在2011年发出“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”和2015年发布的《全球耐药控制行动》，2016年原国家卫生和计划生育委员会等14个部门联合发布了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》，紧接着2017年国卫办医发〔2017〕10号《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》，从国家层面对抗菌药物合理应用和遏制细菌耐药实施综合治理策略，应对抗菌药物耐药带来的挑战[1]。遏制细菌耐药的关键是监督和指导临床合理使用抗菌药物，本文根据我院的病原菌分布及耐药性进行统计分析，以期为临床合理用药及控制细菌耐药率提供指导。

1 资料与方法

1.1 资料采集

采集2012～2017年患者的痰液、血液、尿液、创面及其分泌物、脓液的标本等进行细菌培养，收集临床分离出的病原菌种类和株数的数据。

1.2 抗菌药物

苯唑西林、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明、克林霉素、万古霉素、四环素、哌拉西林/他唑巴钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星等。

1.3 方法

收集2012～2017年的临床分离出的细菌种类、株数、抗菌药物的敏感试验数据运用Excel进行统计分析。

2 结果

2.1 细菌的构成

临床分离病原菌22 191株，革兰阳性菌5268株（23.74%），革兰阴性菌14 494株（65.31%），真菌2429株（10.95%）。最常见的细菌依次为大肠埃希菌（20.72%）、肺炎克雷伯菌（13.01%）、铜绿假单胞菌（10.62%）、金黄色葡萄球菌（9.17%）、白假丝酵母菌（7.69%），具体见表1。革兰阳性菌中葡萄球菌为主要菌属，以金黄色葡萄球菌最多。革兰阴性菌中分离第一位是大肠埃希菌，第二位是肺炎克雷伯菌。而最常见ESBLs+菌株的细菌是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，2012年～2017年临床分离出常见多重耐药耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和ESBLs+的数量及比例，具体见表2。

表1 2012～2017年临床分离出前10位细菌种类与数量及比例

表2 2012～2017年临床分离出常见多重耐药细菌种类、数量及比例

2.2 主要病原菌耐药分析

2.2.1 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 2012～2017年我院临床分离金黄色葡萄球菌共2036株，MRSA共577株。金黄色葡萄球菌对红霉素耐药率超过40%，而对克林霉素耐药率是逐年下降，这与本院克林霉素使用量较少有关系。分离出凝固酶阴性葡萄球菌1851株，各抗菌药物对凝固酶阴性葡萄球菌的耐药趋势相对稳定，具体见表3。

2.2.2 非发酵菌（铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌属革兰阴性无芽胞条件致病菌，也是医院感染常见的病原菌，常引起呼吸道感染，特别是在重症监护室或有气管切开的患者中多见。2012～2017年共分离出铜绿假单胞菌2356株，鲍曼不动杆菌986株，每年各抗菌药物（除头孢曲松）耐药率逐渐下降，下降率相差不大，具体见表4。

表3 2012～2017年葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

表4 2012～2017年非发酵菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

2.2.3 肠杆菌科细菌（大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）

①大肠埃希菌与大肠埃希菌ESBLs（+）。分离出大肠埃希菌4599株，大肠埃希菌对头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星耐药率均低于30%，耐药情况相对稳定。庆大霉素、左旋氧氟沙星耐药率均低于50%。本院常用抗菌药物对大肠埃希菌的耐药率均低于70%，头孢曲松在2015～2016年耐药率明显下降，此与2015年抗菌药物临床应用指导原则对预防感染不推荐头孢曲松，且我院头孢曲松年度使用量逐年下降有关（图1，见封四）。分离出大肠埃希菌ESBLs（+）2054株，头孢他啶在2012～2016年处于稳定状态，2017年较2016年上升了11.1%（图2，见封四）。

图1 2012～2017年主要肠杆菌大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率（见内文第189页）

图2 2012～2017年主要肠杆菌大肠埃希菌ESBLs（+）对常用抗菌药物的耐药率（见内文第189页）

②肺炎克雷伯菌与肺炎克雷伯菌ESBLs（+）。分离出肺炎克雷伯菌2887株，2014、2015年肺炎克雷伯菌对各抗菌药物的耐药率相对较低，阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、头孢曲松耐药率均低于30%。头孢曲松耐药率在2017年明显增高，统计数据显示第三季度其耐药率较前两季显著增高的原因（图3，见封四）。分离出肺炎克雷伯菌ESBLs（+）665株，复方新诺明对肺炎克雷伯菌ESBLs（+）耐药率逐年上升，在2017年高于75%，头孢唑林和头孢曲松对其耐药率一直保持稳定趋势（图4，见封四）。

图3 2012～2017年主要肠杆菌肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率（见内文第189页）

图4 2012～2017年主要肠杆菌肺炎克雷伯菌ESBLs（+）对常用抗菌药物的耐药率（见内文第189页）

3 讨论

金黄色葡萄球菌为社区及医院感染的重要病原菌，MRSA所致感染治疗困难、预后差，发病率和病死率持续居高不下[2]。2005～2014年中国细菌耐药监测网（CHINET）细菌耐药监测项目显示，我国大型教学医院中MRSA占所有金黄色葡萄球菌分离株的45.00%～60.00%[3]。由本研究可知，2012～2017 年我院MRSA检出率为28.34%。与报道[4-5]相比检出率仍较低，也暂未发现万古霉素、利奈唑胺耐药株。但我院MRSA临床检出率呈现逐年升高趋势，需引起注意。

本研究结果显示，2012～2017年我院临床分离出的细菌，革兰阴性菌约占65.46%，其中大肠埃希菌居首位。由表2可知，肠杆菌科细菌中大肠埃希菌ESBLs检出率为46.84%，肺炎克雷伯菌ESBLs检出率为23.03%，与有关报道结果相近[6]。产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高，临床推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗[7]。由本研究可知，在产ESBLs与非产ESBLs之间的耐药率及趋势存在明显差异，6年间大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌两种非产ESBLs肠杆菌科细菌对本院常用的抗菌药物相对敏感。大肠埃希菌作为产ESBLs的主要病原菌，可水解第3代头孢菌素等[8]，定期的监测其耐药性能够为临床的合理用药提供有效的指导，能有效防止细菌产生严重的耐药性。从本次统计数据，肠杆菌科细菌无论是产ESBLs还是非产ESBLs对碳青霉烯类抗菌药物和氨基糖类最敏感，我院大肠埃希菌对亚胺培南的敏感率仍较稳定。故产ESBLs细菌的抗菌药物治疗推荐方案，对轻至中度感染患者，体外试验敏感可首选复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，治疗效果不佳者，换用碳青霉素类抗菌药物；对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染，首选碳青霉素类抗菌药物或联合治疗方案[6，9]。

铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌是医院内感染的主要病原菌，可引起体弱、长期卧床、各种医疗器械使用和各种治疗留置管等患者的呼吸道感染、尿路感染、切口感染、导管相关感染等[10]。由本研究可知，头孢曲松对非发酵菌天然耐药，故院内感染经验用药时，不推荐使用头孢曲松。哌拉西林/舒巴坦钠/他唑巴坦钠、头孢吡肟、左氧氟沙星耐药率均低于30.00%，经验用药时可选药物是左氧氟沙星、哌拉西林/舒巴坦钠/他唑巴坦钠。鲍曼不动杆菌对于头孢哌酮舒巴坦的耐药率最低，对于重症患者碳青霉系类药物是防治此类病原菌感染的首选药。复方新诺明对葡萄球菌和鲍曼不动杆菌耐药趋势相对较平稳，总体耐药率较低，考虑复方新诺明价格低廉，非用药禁忌患者可推荐使用[11]。由上述统计数据可知，阿米卡星和庆大霉素对革兰阴性菌耐药率在30.00%左右，但易引起耳、肾毒性等，临床应用以及特殊人群使用时（如老年人、肾功能不全、儿童和孕妇）需慎重。头孢哌酮舒巴坦对上述所陈述4种常见革兰阴性杆菌均敏感，碳青霉烯类及头孢吡肟对革兰性阴性菌也有较高的敏感性[12]。但碳青霉烯类及头孢吡肟使用需严格控制用药指证，用药前需进行会诊和送微生物培养。由本研究中数据趋势可知，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药性6年间波动不大，然而，根据中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识，鲍曼不动杆菌基因组研究发现，其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广发耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行趋势，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”[13]。研究表明，抗菌药物的使用效果与细菌耐药率有一定的相关性，但不同地区抗菌药物的选择不同，导致细菌的耐药率和相关性也存在差异[14]。因此建议临床使用抗菌药物时需进行监测，以期找到较为敏感的抗菌药物提高抗感染治疗的效果。

综上所述，合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择的压力，延缓和减少耐药菌产生。尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗[15]。本地区医院的细菌耐药性水平与全国及其他地区存在一定差异，因此依据本地区细菌耐药监测数据，可以及时掌握本地区细菌耐药性特点及发展趋势，指导临床合理用药[16]。病原菌分布有一定的地域差异，这与不同地区的菌谱和主要病种差异及感染人群等因素有关。临床医师应及时了解本地区及本院常见的病原菌耐药性情况，在病原学结果未报告前如经验性应用抗菌药物，为临床抗感染争取时间，但终需结合药敏试验结果，合理选用抗菌药物进行治疗[17]。从2015年开始我院严格执行抗菌药物分级管理，规范临床医生应用抗菌药物的权限，取消门急诊使用三代头孢，通过限量和技术干预等措施，轮换三代头孢使用，能在一定程度上控制耐药率的上升趋势。而抗菌药物临床应用管理是多学科管理，需行政干预与技术干预相结合，双管齐下加强临床应用重点环节管理，加大医务人员抗菌药物知识培训，加强抗菌药物合理应用宣教[18]。本文对于综合评价我院细菌耐药性关系还存在一些局限，目前我们仅就掌握的数据做出以上分析，希望为临床在治疗中选择抗菌药物提供一些帮助与警示，以逐步促进我院抗菌药物的合理使用。

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