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牙周牙髓联合病变是一种临床常见病，多发病，由于牙髓组织和牙周组织存在根尖孔，根管侧支，牙本质小管，副根管等交通途径，或者牙骨质发育不良，牙根纵裂等原因使两者间相互连通[1]。当牙髓发生急性炎症形成牙槽脓肿时，如未得到及时的治疗，少数病例可出现经牙周膜引流或经皮质骨到达骨膜下形成牙周袋[2]；反之当牙周炎症程度较重时，牙周袋内的细菌，毒素可通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓[3]，先引起根尖1/3处的牙髓充血和发炎，后局限的慢性牙髓炎可急性发作[4]；可见牙周组织和牙髓组织两者间炎症相互影响[5]，而使治疗难度加大。在行牙周牙髓联合病变的治疗时，应找出原发病变，患者配合医生积极对牙周炎症和牙髓炎症进行治疗[6]，从而彻底消除感染源，特别是对牙周炎的治疗，患牙牙周病损的预后直接影响患牙的使用寿命[7]。本研究对牙周牙髓联合病变患者用盐酸米诺环素软膏、甲硝唑凝胶联合vitapex治疗，临床效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月～2018年3月在我院口腔科诊断为牙周牙髓联合病变的68例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=34）和分析组（n=34）。对照组中，男 19例，女 15例；年龄 53～56岁，平均（53.6±2.7）岁。分析组中，男 21 例，女 13 例；年龄54～57 岁，平均（54.2±2.4）岁。两组的性别，年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P=0.063），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核，患者均自愿参加。

1.2 纳入标准

①患牙有典型的牙髓炎或根尖周炎与牙周炎的临床症状，牙周袋探诊深度（PD）均在3～10 mm，附着丧失（AL）＞2 mm，牙齿呈Ⅰ～Ⅱ度松动，可伴有不同程度的牙体缺损；②X线显示牙槽骨出现不同程度的水平或垂直向吸收，根分叉和根尖区可见面积较大的低密度透射影像。排除标准：①松动度达Ⅲ度以上，牙槽骨吸收超过2/3，PD＞10 mm，牙体缺损面积超过1/2者；②全身肝肾系统功能不健全，严重心脏疾病者及妊娠和哺乳期妇女等；③近期应用抗生素类药物者，和对治疗药物过敏者，以及不能配合完成治疗者。

1.3 研究方法

术前通过口腔检查和X线对患牙的炎症程度和根管系统情况进行了解，并对患者牙周指标进行检测，然后均行牙周牙髓联合治疗，治疗顺序为清除感染牙髓，清除牙周袋内的感染后进行完善的根管充填。对照组行常规牙周治疗和根管治疗，不给予其他特殊用药，具体操作如下。①咬合调整：先对患牙进行咬合调整，降低咬合，减少咬合创伤，减少对根尖区的刺激。②根管治疗：常规应用冠向下预备方法进行根管制备，并使用3%双氧水和0.5%的次氯酸钠进行根管大量冲洗，然后用吸潮指尖干燥根管，并将氢氧化钙糊剂（上海二医张江生物材料有限公司，国药准字H31022784）导入根管，玻璃离子水门汀暂（广东健客医药有限公司，产品批次：2010第3630009号）封。③同时行牙周基础治疗：包括龈上洁治，龈下刮治及根面平整等，后用双氧水和生理盐水交替冲洗，最后用碘甘油行牙周上药。④1周后复诊患牙根管内如无渗出，无明显不适则可行根管充填，使用碘仿根充糊剂和牙胶尖行冷侧压充填。如有临床症状则继续换药至符合充填标准后根管填充。

分析组采用盐酸米诺环素软膏（sunstarincjapan，批准文号H20100244），甲硝唑凝胶（湖北康正药业有限公司，H20055522）联合 Vitapex糊剂（是由30%氢氧化钙、40%碘仿、22.6%聚硅氧烷油组成）联合治疗，详细操作过程如下。①常规进行咬合调整和根管制备，以及牙周基础治疗，方法同对照组；完成根管预备后将Vitapex糊剂注入根管，并暂封1周。②完成牙周基础治疗后，局部给予盐酸米诺环素软膏和甲硝唑凝胶治疗，将药物注满牙周袋内，连续治疗4次，平均每周复诊1次，局部用药1 h内不可以进食和漱口。③复诊时检查根管内情况，仍有临床症状时则继续换药，符合充填要求后用Vitapex糊剂和牙胶尖行冷侧压根管充填。治疗完成3个月后，对两组的治疗效果进行评价。

1.4 疗效评价

在完成治疗3个月后，对两组的PD，探诊出血指数（BOP），牙龈指数（GI）和菌斑指数（PLI）进行复查，并进行组间比较。同时对两组的治疗效果进行分析评价，具体标准是。①治愈：牙龈红肿，出血和牙周溢脓等症状消失，患者无明显疼痛症状，松动度较治疗前明显改善，PD与治疗前比减少2 mm以上，探诊未见出血现象，GI和PLI比治疗前降低50%以上，X线未见异常影像；②有效：牙周炎症状态明显好转，患牙疼痛症状消失，但仍有松动，咀嚼作用明显恢复，PD减少1～2 mm，探诊无出血，GI和PLI比治疗前降低30%～50%，X线见牙槽骨吸收速度放缓或停止；③无效：牙周和牙髓炎症均未见好转，炎症继续发展视为无效。治疗总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率的比较

分析组治疗总有效率为94.12%，明显高于对照组的 79.41%，差异有统计学意义（P=0.47）（表1）。

表1 两组治疗效果的比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05

2.2 两组治疗前后牙周指标的比较

两组治疗前牙周指标PD、BOP、GI和PLI比较，差异无统计学意义（P=0.072），两组治疗后各项指标均较治疗前明显改善，且分析组各项指标均优于对照组，差异有统计学意义（P=0.024）（表2）。

表2 两组治疗前后牙周指标的比较（

±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

3 讨论

牙周炎和牙髓根尖周病的发病因素和病理过程不同，但均为以厌氧菌为主的混合感染[8]，两种疾病所导致的炎症和免疫反应有许多相似之处，同时两者的感染和病变可以互相扩散和影响，从而导致联合病变的发生[9]。针对联合病变，必须查清感染源，并行有针对性的治疗。目前针对牙周牙髓联合病变主要通过联合应用牙周基础治疗和根管治疗达到治疗目的[10]，但治疗效果一般。盐酸米诺环素软膏是一种广谱抗菌药物，特别是针对厌氧菌抑制作用较强，同时可以通过降低胶原酶活性达到减少牙槽骨吸收的作用，利用牙周组织再附着[11]。甲硝唑属于硝基咪唑类药物之一，具有抗厌氧菌的作用，两种药物均为缓释剂型，通过牙周局部用药，可以明显提高药物利用度，保证牙周袋内屋顶的药物浓度，从而发挥稳定持久的杀菌作用[12]。vitapex糊剂主要有氢氧化钙和碘仿构成，其中强氧化钙偏碱性，可以有效中和根管内的致病菌和毒性产物，同时可促进组织钙化[13]；碘仿具有良好的防腐，除臭和收敛作用，从而促进炎症的恢复；其中辅助材料聚硅氧烷油则提供药物良好的流动性，从而使根管充填更加严密[14-15]。本研究结果显示，分析组治疗总有效率为94.12%，明显高于对照组的79.41%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示单纯牙周根管治疗效果并不佳；且在治疗后，对照组和分析组牙周指标PD、BOP、GI和PLI均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在治疗过程中联合应用三种药物，治疗效率明显提高。

综上所述，对牙周牙髓联合病变患者，应用盐酸米诺环素软膏，甲硝唑凝胶联合Vitapex糊剂进行治疗，临床治疗效果显著，具有较高的临床药物应用价值，可在临床推广应用。

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