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置管是属于临床较为安全可靠的治疗手段，尤其是外科手术后患者大多需要采取各种管道维持其正常生理功能，医师也可根据患者具体管道及病情状况，判断疾病预后情况，且置管成功率较高，保存时间较长［1-2］。但以往传统的管道护理操作存在不统一、不规范化等弊端，引发较多的护理问题，导致管道护理质量下降，不仅影响到患者预后康复，同时也将成为诱发护患纠纷事件的导火索［3］，近年来随着普外科置管患者的逐渐增多，对临床预防操作提出更高要求，各种引流管成为护理工作中的重点［4］。本研究选取我院收治的2880例肝胆外科患者作为研究对象，并将品管圈（QCC）纳入护理方法中，旨在保证管道护理质量同质化、标准化、规范化，改善患者治疗效果、治疗结局，促进患者的快速康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1～10月我院收治的2880例肝胆外科患者作为研究对象，按照管理不同的方法将其分为对照组（371例）和观察组（2509例）。对照组患者中，男 152 例，女 219 例；年龄 18～80 岁，平均（59.8±7.5）岁；手术部位：肝 31 例，胆 182 例，胰 9 例，阑尾 149 例；停留管道1～6 条，平均停留管道（2.23±0.54）条。观察组患者中，男 1373 例，女 1136 例；年龄 19～82 岁，平均（56.5±6.8）岁；手术部位：肝 478 例，胆 781 例，胰 477，袁阑尾773 例；停留管道1～6 条，平均停留管道（2.33±0.51）条。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：患者均为我院患者；患者无精神疾病障碍；患者的临床资料完善；本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。排除标准：意识障碍、精神疾病患者。

1.2 方法

对照组患者采用常规护理模式（2016年1～2月），按照临床传统护理模式进行操作，护士密切观察管道的通畅情况，妥善固定，有异常情况及时通知医生。

观察组患者采用持续质量改进护理模式（2016年4～10月），具体流程如下。

1.2.1 成立QCC小组先对护理工作人员进行培训，宣传教育品管圈相关理论知识，成立科室品管圈。圈长均由主管护师担任，负责计划和领导指挥工作。剩下工作人员进行具体分工执行具体工作，信息技术人员负责记录并整理工作。全科护士需要在圈长的带领下进行集体实施，并在提出问题后明确职责，规范操作，强调以人为本，对每次的活动与专项调查进行监督组织。

1.2.2 查找问题收集QCC管理前临床出现的问题，于3月1日～3月6日科室查检自查共64条引流管，发现护理不规范22例（34.38%），普遍概括为没有适合科室的管道护理规范指引8次，管道固定方法参差不齐7次，手术管道未标识，交接不清4次，护士对管道护理意识薄弱2次，护理记录文书不规范1次，引流记量表设计不合理0次。

1.2.3 分析原因依照二八法则［5］，可知管道测量与记录不精确、没有适合科室的管道护理规范指引、管道固定方法参差不齐、手术管道未标识，交接不清3个原因是影响管道护理不规范发生的86%，故此原因是导致管道护理不规范的真因。

1.2.4 明确预期目标相关护理人员专业技能较实施前有明显提高，管道护理不规范事件较前有明显降低，患者满意度较前提高10%以上。

1.2.5 制定及实施改进措施 ①测量与记录不精确：增加计量的用具，将测量工具精细化；重新设计计量表格，规范填写方法，患者留置管道后，首先查看管道固定的方式。确定管道留置的名称、外露长度，并在标识上写清楚管道的名称及外露长度、留置的时间，请用红笔标注。另外统一加强培训，让更多的护理人员都能熟练掌握规范计量的方法及记录的方法。②管道固定与标示不规范：提供多样化固定用具，统一二次固定的方法，选择适合患者留置管道的二次固定方法（材料：弹力绷带、3M透明敷贴、纸胶布。方法：工字固定法、人字固定法、高举平台、管道专用固定板、螺旋固定法、各种形状的胶布）。规范引流管标识的填写方法（名称、外露长度），对超过2条以上引流管，应在手术室做好标识，转入我科后做好交接班，每班检查管道固定的方法、稳定性、有无翘起及卷边现象，胶布表面是否有污渍或油渍，对于有拔管倾向患者有否有效约束，并及时跟进医嘱情况，如有无开医嘱，医嘱开出的管道名称与标识的名称是否一致。③欠缺管道护理规范指引：制订管道护理规范指引并全科进行培训，并规范文书书写，要求统一化、标准化，组长进行跟踪、质控，责任小组落实新留置管道医嘱情况，保证准确性。④引流液记录不准确：合理选择引流袋，目测引流袋内液体≥100 ml，选用大量杯。引流液量≤50 ml，选用小量杯。引流液量≤10 ml，选用注射器抽吸进行计量。在引流液记量表上记录时，原有眉栏请勿涂改/删除，请在后面空白处新增需登记的管道名称进行记量，并完善表头的相关患者信息。⑤护理意识不强：加强护士对管道护理知识重要性的认知，在加强理论学习的基础上，制定管道及相关并发症的预防教学；对于自我质控患者管道的有效固定，加强患者及陪护者的管道健康护理知识知晓率，组长不定时抽查，并询问管道护理的注意事项（包括询问护士及患者、家属），了解对管道护理的知晓率，对不合格者予以耐心培训讲解直至通过，人人掌握非计划性拔管后的上报流程及处理方法。

1.2.6 检查与总结 QCC小组严格按照工作流程进行工作，医疗组长及时核实下级护士护理措施的落实情况，由护士长不定期抽查和考核，并在每季度将检查结果进行汇总评价、分析，对未完成的项目及时修订，纳入下一个循环方案，保证QCC有序进行。

1.3 观察指标及评价标准

①观察并记录两组患者的规范调查结果、脱管率及各项不规范率。通过自制引流管护理规范调查表进行数据的收集，其中不规范事件总发生率=（脱管率+管道二次固定不规范+标识粘贴不规范+书写不规范+脱管+引流液记录不准确）例数/总例数×100%［5］。②采用院内自制的满意度调查表，满分设置为100分，＞90分为非常满意，90～60分为一般满意，＜60分为不满意，总满意度=（满意+较满意）例数/总例数×100%。由患者自主评价或由家属代填。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不规范事件总发生率的比较

观察组患者的不规范事件总发生率为3.27%，显著低于对照组的49.06%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者不规范事件总发生率的比较[n（%）]

2.2 两组患者护理总满意度的比较

观察组患者的护理总满意度（99.80%）明显高于对照组（92.99%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者护理总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

普外科在医院属于重要的科室，住院患者人数较多，手术多，术后管道留置多，而且术后留置的管道尤其重要，医生通过管道不仅可以观察患者的病情变化、判断预后，还可以为危重患者进行及时的抢救［6］。但由于护理人员面临的工作量较大，面对各种管道护理的实施，无疑会增加护理工作的难度，因此如何有效进行外科管道护理逐渐受到更多重视［7］。

由于外科患者较特殊，多数患者在术后机体条件较差，加之免疫力降低，对医护提出较高要求，若能够较好的预防管理能够提高患者生活质量，使其在短时间内康复，因此需要进行良好的预防工作，提高相关护理服务质量［8］。常规护理模式是临床上使用最为广泛的一种护理模式，能密切注意患者生命体征变化，并在发现异常后向医生反馈情况，但该护理模式缺乏相应针对性，且覆盖面不足，很难全面顾及病情危重患者，而且缺乏相应心理护理、环境护理等一些细节护理，并且在护理过程中没有制定详细计划，缺少护理依据［9］；而持续改进质量护理属于新型护理模式，能够很好地服务患者，及时满足相关需求，近年来已被大量证实对护理质量的改进具有促进作用［10］。认为QCC能够确保护理安全，提高患者满意度［11］。对照组患者采用常规护理模式（2016年1～2月），观察组患者采用持续质量改进护理模式（2016年4～10月），成立QCC小组，对普外科管道护理进行质控，研究结果提示，观察组患者的不规范事件总发生率（3.27%）显著低于对照组的49.06%，且观察组患者的护理总满意度（99.80%）明显高于对照组（92.99%），差异有统计学意义（P＜0.05）。提示采用QCC方法，形成了良好的示范作用，有效降低不规范的护理操作，提高护理人员专业技能，改善患者满意度，与上述学者的结论相符，而以上效果主要得益于以下措施［12］：①在QCC护理模式中，事先制定的护理计划内将理论和实践进行有机结合，将其当作后续临床护理的依据，已经事先知晓患者会出现剧烈疼痛和严重并发症，故而在之后的护理方案当中，会涉及这些重要因素，进行预防性护理，防止该问题发生［13］。②通过制定行之有效的操作标准，并进行良好的预防工作，对于不规范的操作进行整改。通过不断的学习纠正，产生一定的带头作用，有效提升临床疗效，使得患者获得优质服务。并随时以患者为中心，形成全方位的管理预防措施，使得护理质量不断提升［14］。③在明确每位护理人员的工作标准与内容后，对自己职责范围内的工作进行准确定位，及时发现护理工作的不足，总结与分析后作出相应改进，能够在一定意义上提高工作的积极性。④通过实施护理质量持续改进，对护理质量与过程进行观察监督，发现其中存在的问题，进行相关改正，提高临床服务质量，同时改善护患关系［15］。定期进行监督，确保该措施能够及时有效的进行，每周进行工作总结，及时将无法解决的问题进行提出，相互进行探讨［16］。

综上所述，持续质量改进的实施不仅为患者提供了最优质的服务，有效提高普外科患者的手术治疗效果，减少术后并发症，提高患者满意度评价，不断提高护理人员的工作积极性，极大推动了护理事业的发展，是一次提升医疗、护理服务改革的契机。

［参考文献］

［1］高志玲，徐菲，吴凡，等.超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术在肝胆外科手术后胆漏形成腹腔积液治疗中的应用［J］.临床肝胆病杂志，2017，33（10）：1966-1968.

［2］岳凌菊，刘勇，刘永泉，等.持续质量改进在降低与腹膜透析置管手术相关导管机械并发症中的应用［J］.河北医药，2017，39（17）：2634-2637.

［3］郑玲，丁福.肝胆外科32例PICC置管的护理经济效益分析［J］.中华现代护理杂志，2015，21（31）：3736-3737.

［4］李华，阮蕾.胃肠外科管道护理的持续质量改进对外科置管患者的临床效果分析［J］.现代诊断与治疗，2016，27（12）：2341-2342.

［5］成汉荣.普外科管道护理的持续质量改进对外科置管患者的临床效果分析［J］.深圳中西医结合杂志，2016，26（13）：176-178.

［6］罗月婵，黄胜，吴晓婵，等.持续质量改进护理在植入袖套式血液透析导管相关感染控制中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2015，21（17）：115-117.

［7］Johnson TV，Rose GA，Fenner DJ，et al.Improving appropriate use of echocardiography and single-photon emission computed tomographic myocardial perfusion imaging：a continuous quality improvement initiative［J］.J Am Soc Echocardiogr，2014，27（7）：749-757.

［8］金芳.细节管理措施在肝胆外科管道护理管理中的应用效果观察［J］.中国卫生产业，2016，13（27）：175-177.

［9］陈长蓉，刘继终，陈亚淳，等.肝胆外科颈内静脉留置中心静脉导管感染现况调查分析［J］.重庆医学，2016，45（16）：2239-2241.

［10］王淑静，李娜，刘伟红，等.肝胆外科患者术后留置导尿不良事件的发生情况及影响因素［J］.国际护理学杂志，2017，36（22）：3032-3036.

［11］黄胜，许容芳，姚丹，等.持续质量改进在弥漫大B细胞淋巴瘤化疗管理中的应用［J］.护理管理杂志，2014，14（7）：488-490.

［12］Winkler MA，Hobbs SB，Charnigo RJ，et al.Identification of coronary artery calcification and diagnosis of coronary artery disease by abdominal ct：a resident education continuous quality improvement project［J］.Acad Radiol，2015，22（6）：704-707.

［13］柴剑丽，吴春燕，王文娟，等.糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进［J］.中华护理杂志，2015，50（2）：170-174.

［14］廖国琼，韩晓苇，程淑碧，等.在线评估管理系统对医院护理持续质量改进的效果分析［J］.护士进修杂志，2018，33（11）：1003-1005.

［15］王国英，赫晓慈，高梦颖，等.持续质量改进在 ICU护士身体约束管理中的应用研究［J］.中国实用护理杂志，2016，32（11）：840-843.

［16］杨玉刚，齐洪志，许林，等.基于放疗者身份识别的持续质量改进研究［J］.中华放射肿瘤学杂志，2016，25（2）：172-174.