宫腔粘连（IUA）由 Asherman 1948年初次报道［1］，另称为Asherman综合征，由子宫内膜基底层损伤引发，由于近年来人工流产、诊断性刮宫等宫腔侵入性操作在临床广泛开展，使得宫颈管，宫腔肌壁互相粘连的概率明显升高，从而导致IUA的发病，出现宫腔形态失常，宫角、部分宫腔、甚至全部宫腔闭锁，临床上表现为闭经或月经量减少，周期性腹痛，不孕及妊娠后胎儿生长受限等，严重影响育龄妇女的生育健康［2-3］。宫腔镜下宫腔粘连切除术（TCRA）是目前医学界一致认可的治疗IUA的方法［4］。但该术式也存在一定缺陷，对修复损伤的子宫内膜疗效并不理想，可因术中黏膜二次出血及损伤又引发IUA。为探讨有效的疗效及预后，本研究就TCRA后联合不同治疗方法对105例患者进行临床分析，现报道如下。

选取我院2013年1月～2016年12月收治的105例IUA患者，包括人工流产者、不良孕史者、自然流产者。年龄22～40岁，按治疗方法分为三组。Ⅰ组平均（33.2±4.6）岁，Ⅱ组平均（34.5±3.4）岁，Ⅲ组平均（33.8±4.3）岁。纳入标准：所有患者均符合IUA诊断标准，经B超、宫腔镜等检查确诊。排除标准：宫颈管粘连者、合并子宫器质性疾病者、手术禁忌者。所有患者均知情同意，本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

术前常规做好各项辅助检查，如血尿常规、肝肾功能、阴道分泌物、心电图等。术前1 d晚使用米索前列醇1粒塞入阴道内，达到软化宫颈的目的。所有患者均在月经干净1～7 d内手术，入室后常规行阴道擦洗麻醉等，按常规行宫腔镜诊治手术。宫腔镜下观察IUA情况，明确其粘连类型及范围，宫腔镜直视下置入微型剪刀分解粘连，尽量剪除粘连组织，促进宫腔形态恢复正常。Ⅰ组接受宫腔镜下IUA分离术联合上环术治疗；Ⅱ组接受宫腔镜下IUA分离术联合COOK球囊扩张治疗14 d取出；Ⅲ组接受宫腔镜下IUA分离术联合COOK球囊扩张治疗7 d取出。

三组均同时服用戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038）联合地屈孕酮治疗3个月，具体用法用量：术后第1天开始口服戊酸雌二醇，2次/d，每次2 mg，连服21 d;后服用地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，注册证号H20170221）10 d，10 mg/次，2次/d，促进形成撤退性出血，此为1个疗程，下1疗程从月经周期第5天开始用药，连续用药2个疗程。3个月后复查。

①疗效评价标准。显效：月经周期及经量完全恢复正常，复查宫腔镜下可见宫腔形态良好，内膜表面光滑，可见双侧宫角与输卵管开口；有效：月经周期及经量从无到有，由少到多，复查宫腔镜下可见宫腔有扩大，但未恢复正常；无效：月经周期或月经量未恢复，复查宫腔镜下可见宫腔成形均没有改变，甚至恶化。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。电话随访收集可能影响临床疗效的相关因素，包括患者的年龄，病程、术前宫腔操作（次数）、术前月经，IUA性质范围和分度，手术时间，术后防止再粘连方法，人工周期应用，月经量，痛经，是否妊娠及患者对手术满意度。并根据中国IUA诊断分级评分标准（参照美国生育学会 AFS［5］与欧洲妇科内镜学会 ESGE［1］提出的中国IUA分级评分标准［6］）进行评分，评估项目包括粘连范围、粘连性质、输卵管开口形态、子宫内膜厚度（增殖晚期）、月经状态、既往妊娠史、既往刮宫史，每项分为1、2、4分，得分越高IUA程度越重，轻度为0～8分，中度为 9～18分，重度为 19～28分，术后患者均随访3个月，3个月后再次宫腔镜检查，再次进行评分，3组进行比较。术后评分改善率=（术前评分-术后评分）/术前评分×100%。②根据宫腔的闭塞程度，结合两侧输卵管开口与宫底粘连情况分为轻、中、重三度。轻度：宫腔致密粘连少于1/4，宫底和输卵管开口可见少许粘连或无粘连；中度：宫腔致密粘连约占3/4，但未黏着宫壁，宫底和双侧输卵管开口可见部分闭锁；重度：宫腔的厚实粘连达3/4以上，宫壁黏着，输卵管开口及宫底可见完全粘连［7］。粘连类型的分类标准。中央型粘连：又称桥样粘连，宫腔内的粘连带似桥样连接宫腔前后壁或左右壁，有时可将宫腔分隔为左右两个腔或前后两腔；周围型粘连：两侧壁发生粘连，两侧壁内聚，明显缩小了宫腔，两侧宫角可封闭，严重者宫腔狭小呈桶状；混合性粘连：兼有中央型和周围型两类粘连［8］。

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

Ⅱ及Ⅱ组总有效率明显高于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组治疗总有效率的比较（n）

 

与Ⅰ组比较，*P＜0.05

术前各组评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅱ及Ⅲ组与Ⅰ组术后评分及术后评分改善率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组手术前后评分及术后评分改善率的比较（分，±s）

 

与Ⅰ组比较，*P＜0.05

Ⅱ及Ⅲ组月经好转率明显高于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05），但Ⅱ组与Ⅲ组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 三组术后6个月月经情况的比较（n）

 

与Ⅰ组比较，*P＜0.05

IUA是妇科常见的危害生育功能的疾病，且治疗效果欠佳，患者易反复发生，严重影响了女性患者的生殖生理健康及心理健康。尤其在我国，发病率居高不下，有文献报道，多次人工流产，刮宫所致的IUA发生率高达25%～30%，成为影响生育包括不孕及妊娠结局不良，以及导致月经减少甚至闭经的主要原因之一［9］。

IUA的发病机制从病理生理上讲，主要是由于子宫内膜受到严重创伤，间质细胞大量分泌合成细胞外基质，使机体快速进入临界凝血状态，大量纤维蛋白原在创面分泌，与凝血酶相互连结，形成纤维蛋白支架。另外，子宫内膜受损后，大量细胞因子被释放到细胞外，刺激并激活纤维蛋白原增殖，形成纤维蛋白支架。最终导致IUA发病。

虽然目前宫腔镜技术的开展，可通过TCRA进行治疗，但术后复发已成为目前主要关注的焦点。有研究表明，TCRA后复发率3.1%～23.5%，重度IUA复发率甚至达到 20.0%～62.5%［10］。这说明，TCRA 只是治疗的第一步，后续治疗显得尤为重要，目前预防IUA术后复发改善预后的方法有促进子宫内膜再生修复；雌激素序贯疗法，羊膜宫腔内移植；构建支持屏障：透明质酸钠凝胶，医用几丁糖；机械扩张法：宫腔内放置Foley 球囊、COOK 球囊，放置宫内节育器等［11-15］。

术后留置COOK球囊是目前临床常用的宫腔镜术后抗粘连方法之一，通过物理屏障作用将紧贴的子宫壁张开，预防再次粘连。本研究中，Ⅱ及Ⅲ组患者TCRA后放置COOK球囊，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但与Ⅰ组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示放置COOK球囊较节育器效果好。研究显示，COOK球囊能有效分离子宫壁，使子宫内膜沿球囊表面修复，增殖，起到屏障及细胞生长支架作用。而COOK球囊放置7 d或14 d的效果相当，由于术后3～5 d是炎症反应的活跃期，之后炎症趋于消失，而这一阶段也是纤维蛋白原渗出的主要时期，导致纤维蛋白沉积，纤维组织增生，形成粘连。而5 d后纤维蛋白原的渗出明显减少，因此术后7 d或14 d取出COOK球囊导致的差异不大。

综上所述，TCRA后放置COOK球囊，术后进行3个周期的内膜修复，较传统防治宫内节育器可更有效的预防再次粘连，并改善月经模式，但本研究也有局限性，因样本量有限，仍可收集数据，进行大样本调查，进一步进行研究。

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Clinical effect of different methods in the treatment of intrauterine adhesion

HAI Na GUO Tian-qi
The Third Department of Gynecology，Zhuhai Maternal and Child Health Care Hospital，Guangdong Province，Zhuhai 519000，China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of different methods in the treatment of intrauterine adhesions （IUA）.Methods A total of 105 cases of IUA treated in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected and divided into 3 groups according to the treatment method，35 cases in each group.The group Ⅰ received hysteroscopic adhesion separation combined with superior ring surgery.The groupⅡreceived hysteroscopic hysteroscopy combined with COOK balloon dilation for 14 days.The groupⅢwas treated with hysteroscopic adhesions separation and COOK balloon dilation for 7 days.All the three groups were treated with Estradiol Valerate combined with Diproprogesterone for 3 months.Before and after treatment in the three groups with the endometrial growth，menstrual volume，therapeutic effect，coagulation function related indexes and the occurrence of re-adhesion were compared.Results The total effective rate of clinical treatment in group Ⅱand Ⅲ were significantly higher than that in group Ⅰ （P＜0.05），but there was no significant difference between group Ⅱand Ⅲ（P＞0.05）.There was no significant difference in the score of each group before operation （P＞0.05）.The postoperative scores of group Ⅱand Ⅲ were lower than that of group Ⅰ，and the improvement rate of postoperative score was higher than that of group Ⅰ （P＜0.05）.The menstrual change rate of groupⅡand Ⅲ were significantly higher than that of group Ⅰ （P＜0.05），but there was no significant difference between group Ⅱand Ⅲ（P＞0.05）.Conclusion Hysteroscopy combined with balloon dilation in the treatment of IUA can significantly improve the therapeutic effect and improve the prognosis of patients with obvious clinical advantages.

[Key words]Intrauterine adhesion;Separation of intrauterine adhesions;COOK balloon

[中图分类号]R711

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）2（a）-0137-03

［基金项目］广东省珠海市科技计划项目（20171009E030050）

［作者简介］海娜（1981-），女，硕士，主治医师，主要从事妇科疾病的研究

收稿日期：2018-08-03

本文编辑：崔建中