作为治疗肾癌的一种微创方法，腹腔镜肾癌根治术具有创伤小、恢复快等优点[1-2]。但气腹的建立、手术操作造成的不同程度的创伤、围术期疼痛等因素会引发患者体内应激反应，分泌释放大量炎性因子，继而影响机体免疫功能。围术期免疫系统异常与肿瘤的预后有密切的关系[3]。传统围术期应用单一的阿片类药物镇痛，不能完全有效地保证镇痛要求，减少应激反应。本研究旨在观察应用氟比洛芬酯超前镇痛同时联合喷他佐辛术后镇痛在腹腔镜肾癌根治术中的效果，探讨一种新的围术期多模式镇痛方法。

选取2014年1月～2017年12月我院收治的40例肾癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（20例）和对照组（20例）。观察组中，男11例，女9例；年龄为（55.7±8.5）岁；体重为（62.1±8.6）kg；身高为（168±19）cm；手术时间为（230±21）min。对照组中，男 10 例，女 10 例；年龄为（54.3±8.7）岁；体重为（61.9±8.8）kg；身高为（167±21）cm，手术时间为（225±17）min。两组的年龄、性别、体重、身高、手术时间等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：择期行腹腔镜肾癌根治术；ASAⅠ级或Ⅱ级。排除标准：合并心脑血管疾病；合并呼吸系统疾病；有慢性疼痛病史；有长期或近期镇痛镇静药物滥用史；有非甾体类药物过敏史。所有患者及家属均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.1 麻醉方案 所有患者术前禁食8 h，禁饮4 h，未给予任何药物。入室后开放静脉，持续监测有创动脉压（IBP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）。两组麻醉方式均为气管插管全身麻醉，麻醉诱导给予盐酸戊乙奎醚（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606）0.01 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171）0.3 μg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20020511）0.2 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵[上药东英（江苏）药业有限公司，国药准字 H20060927]0.2 mg/kg，药物完全起效后行气管插管。确认气管插管位置正确后，连接麻醉机行机械通气，术中根据情况调整呼吸参数，维持呼吸末二氧化碳分压为35～45 mmHg。麻醉维持：持续吸入1%七氟醚（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681），靶控输注异丙酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030197），间断给予苯磺顺阿曲库铵维持肌松。手术开始前30 min和手术结束前30 min，观察组分别静脉给予氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字 H20041508）50 mg，对照组相应给予等容量生理盐水。

1.2.2 术后镇痛 两组术后镇痛均使用静脉自控镇痛，即PCIA泵。观察组镇痛泵药物配方为舒芬太尼150 μg+喷他佐辛（华润双鹤药业股份有限公司，国家准字H10983218）60 mg+托烷司琼（北京双鹭药业股份有限公司，国药准字 H20052460）5 mg；对照组镇痛泵药物配方为舒芬太尼200 μg+托烷司琼5 mg。镇痛泵均用生理盐水稀释至150 ml，设置负荷剂量为2 ml，背景输注速率为2 ml/h，单次给药剂量为2 ml，锁定时间为20 min。手术结束前10 min连接自控静脉镇痛泵，并给予负荷量2 ml，术后由患者根据疼痛情况按压自控镇痛按钮给药。

观察两组麻醉前（T0）、手术开始时（T1）、手术结束时（T2）、拔管时（T3）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）；记录两组麻醉前及术后 2、12、24 h的白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平；采用视觉模拟评分法（VAS）评估各组术后 2、12、24 h 的疼痛程度，总分为10分，评分越高，疼痛越强烈；采用布氏舒适评分法（BCS）评估各组术后 2、12、24 h的舒适度，总分为5分，评分越高，舒适度越好；记录两组术后的PCIA按压次数及不良反应发生情况，包括头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等。

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组麻醉前的MAP和HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组 T1、T2、T3时的 MAP 和 HR 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组T1、T2、T3各时间点的MAP和HR均高于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组不同时间点MAP和HR的比较（±s）

 

与同组T0时比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05

两组麻醉前的IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 两组术后的 IL-6、TNF-α 水平均显著升高（P＜0.05）。 观察组术后 12、24 h 的 IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组不同时间点 IL-6、TNF-α水平的比较（pg/ml，±s）

 

与同组 T0比较，*P＜0.05；与对照组同时点比较，#P＜0.05

观察组术后2、12、24 h的VAS评分均低于对照组（P＜0.05），术后 2、12、24 h 的 BCS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组不同时间点VAS和BCS评分的比较（分，±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05

观察组术后的PCIA按压次数少于对照组（P＜0.05）；观察组的术后不良反应总发生率及恶心发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

腹腔镜手术中气腹的建立和操作引起的疼痛会导致全身性的应激反应，过度的应激反应则会引起机体的免疫系统异常。研究显示，围术期IL-2、IL-12和INF-α等维持细胞正常免疫效应的细胞因子大量减少，而IL-6、TNF-α等干扰细胞免疫功能的细胞因子明显增加。对肿瘤手术患者，围术期免疫功能的降低可能导致肿瘤细胞的转移和复发[3]，因此，有效抑制手术及疼痛引起的应激反应，避免机体免疫功能异常显得尤为重要。

以往临床上常应用单一的阿片类药物治疗围术期疼痛，如镇痛不完全则无法确切有效地抑制机体的应激反应。另外，近年来的研究还发现阿片类药物可诱发机体的痛觉过敏，即引起机体对正常痛刺激的反应性增高，对阿片类药物的敏感性降低，出现反常性疼痛[4-5]。这在本研究中也得到了验证，对照组围术期的应激反应和疼痛评分均高于观察组。针对阿片类药物镇痛作用单一、痛觉敏感化等问题[6-7]，目前临床推荐联合应用多种不同的镇痛措施以应对多种致痛因素，达到更好镇痛效果、更少不良反应的目标，即多模式镇痛[8]。

表4 两组术后PCIA次数和不良反应发生率的比较[n（%）]

 

与对照组比较，*P＜0.05

非甾体抗炎药（NSAIDS）是被推荐的围术期临床辅助镇痛药物[9]，近年来的研究发现，NSAIDS药物的应用对改善某些类型的肿瘤手术患者的预后具有积极意义[10-13]，在肿瘤手术多模式镇痛中起到重要的作用。氟比洛芬酯（Flurbiprofen Axetil）为非选择性COX-2抑制剂，在体内可靶向作用于肿瘤细胞、手术伤口和血管损伤部位，通过抑制环氧化酶、阻断前列腺素转化通路，减少炎症介质的产生[14]，进而改善肿瘤手术患者的免疫功能。氟比洛芬酯在腹腔镜手术及肿瘤手术中已有广泛应用[15-18]，但是在腹腔镜肾癌根治术中的应用研究报道较少，因此本研究旨在探讨氟比洛芬酯在此类肿瘤患者手术中的应用价值。本研究结果显示，应用氟比洛芬酯的观察组围术期应激反应明显降低，炎性因子的产生明显减少，提示氟比洛芬酯可改善腹腔镜肾癌根治术患者的近期预后，而对于其能否降低该类患者肿瘤的转移和复发、提高远期预后，将是本研究的下一步方向。

阿片类药物主要通过阿片受体μ受体发挥镇痛作用，其痛觉过敏的形成与α受体激动剂导致的神经元可塑性改变有关[19]。喷他佐辛（Pentazocine）是一种新型的阿片受体激动/拮抗型镇痛剂，其作用机制是选择性地激动κ和δ受体，而对μ受体有部分拮抗作用。试验证实小剂量的阿片受体拮抗剂不仅能增强阿片类药物的镇痛作用，而且能在一定程度上减轻其不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，推测这也是本研究中应用了喷他佐辛的观察组术后镇痛VAS评分显著增高、PCIA按压次数明显减少且恶心发生率明显下降的原因。喷他佐辛用于术后镇痛的研究试验较多[20-21]，但尚无应用于腹腔镜肾癌根治术的临床报道。本研究证实喷他佐辛用于该类型手术的术后镇痛效果确切，且不良反应少。

综上所述，腹腔镜肾癌根治术中应用氟比洛芬酯超前镇痛联合喷他佐辛术后镇痛的多模式镇痛方案可取得较好的临床疗效，值得临床推广应用。

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Application effect of preemptive analgesia with Flurbiprofen Axetil and postoperative analgesia with Pentazocine for laparoscopic radical nephrectomy

ZHANG Gu-yue LI Han-yang LU Liang-yuan
Department of Anesthesiology,Aerospace Center Hospital,Beijing 100049,China

[Abstract]Objective To investigate the application effect of preemptive analgesia with Flurbiprofen Axetil and postoperative analgesia with Pentazocine for laparoscopic radical nephrectomy.Methods A total of 40 patients with laparoscopic radical nephrectomy from January 2014 to December 2017 were selected and randomly divided into the observation group and the control group,20 patients in each group.Patients in the observation group were given Flurbiprofen Axetil with 50 mg half an hour before the start and the end of the surgery,while patients in the control group were given the same volume of physiological saline.All patients were treated with intravenous controlled analgesia pump 10 minutes before the end of the operation.Patients in the observation group were treated with Sufentanil with 150 μg+Pentazocine with 60 mg+Tropisetron with 5 mg,while patients in the control group were treated with Sufentanil with 200 μg+Tropisetron with 5 mg.The mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were observed before anesthetization(T0)and at the time of operation starting(T1),operation ending(T2)and extubation(T3)in the two groups.The levels of interleukin-6 (IL-6)and tumor necrosis factor-α (TNF-α)were detected before anesthetization and at the time of 2,12,24 h after operation in the two groups.The VAS scores and BCS scores were recorded at the time of 2,12,24 h after operation in the two groups.The press times of PCIA and the incidence rate of adverse reactions were observed in the two groups.Results At T1,T2and T3,the values of MAP and HR in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).At the 12 h and 24 h after operation,the level of IL-6 and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The VAS scores in the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05)at the same time point,while the BCS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05)at the same time point.The press times of PCIA in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05),and the incidence of postoperative nausea in the observation group was significantly lower than those in the control group,with significant difference (P＜0.05).Conclusion The analgesic effect of preemptive analgesia with Flurbiprofen Axetil and postoperative analgesia with Pentazocine for laparoscopic radical nephrectomy is definite,which can effectively reduce the stress response and adverse reactions.

[Key words]Flurbiprofen Axetil;Preemptive analgesia;Pentazocine;Postoperative analgesia;Laparoscopic radical nephrectomy

[中图分类号]R619＋.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）1（c）-0074-04

[作者简介]张古月（1983-），男，吉林人，硕士，主治医师，研究方向：麻醉与肿瘤预后

收稿日期：2018-09-19

本文编辑：祁海文