Article Info

CP教学是指对疾病建立的一套标准化综合治疗程序，依据循证医学指南来进行治疗和管理疾病的方法，将该法用于实施、组织教学工作中，称为临床路径教学法（clinical pathway，CP）。据报道，美国内科医学年刊记录了哈佛医学院在教学中使用过CP教学法，提高了学生的临床技能操作水平[1]。近年来，该法被许多研究者在不同科室临床带教中实施。本研究收集了近5年（2012～2017年）公开发表的CP教学法用于医学临床带教效果评价的相关文献，经过严格筛选后采用Meta分析方法分析最终纳入的文献，以理论测试成绩、实践技能操作成绩、病例分析能力考核结果作为指标进行比较，为CP教学法应用于医学临床带教提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：发表于2012～2017年与医学临床带教相关的随机对照试验；②研究对象：纳入学生为近5年在科室学习的实习生、研究生；③干预措施：观察组学生应用CP教学法；对照组学生采用普通教学法；④效果评价指标：观察组和对照组学生的出科理论考试成绩、实践技能操作成绩、病例分析能力考核结果进行比较。

1.2 排除标准

①采用其他评价标准;②实践教学中采用其他带教法带教;③无对照组的临床研究。

1.3 效果评价指标

主要评价指标包括学生出科考试的理论成绩、实践技能操作成绩、病例分析能力考核成绩。考核成绩采用百分制计算。

1.4 检索策略

以“临床路径、随机对照、教学法”作为检索词在中国知网（2012～2017年）中进行检索，所有检索均采用主题词和自由词相结合的方式，手工检索未发表的相关研究资料。

1.5 资料提取

通过仔细阅读文献原文及摘要，排除不符合要求的文献，记录文献试验的带教方法、结局指标、随机方法、纳入人数等，若有重复文献，只纳入样本量最大者。

1.6 统计学方法

采用Rev-Man 5.3软件对数据进行Meta分析，计数资料用优势比（OR）为成效统计量，计量资料用标准差（SMD）为合成统计量，各效应量均以95%可信区间（CI）表示。各研究进行χ2检验评估后，统计学异质性P＜0.1、I2≥50%，选用随机效应模型，各研究间具有一致性；统计学异质性P＞0.1、I2≤50%选用固定模型，多个研究具有同质性；若P＜0.1，且无法判断来源，则不进行Meta分析。最后用漏斗图分析数据结果是否存在发表偏倚可能。

2 结果

2.1 理论测试成绩

纳入的29项文献中，有24项[1-24]实验比较了CP教学与普通带教对学生的专业理论水平进行了测试。各研究间的统计学异质性为（P＜0.00001，I2=97%），所以合并选用随机效应模型。Meta数据分析的结果表明，与普通带教比较，CP教学法带教有利于学生巩固专业理论知识，普遍提升了学生的出科考试成绩[SMD=1.82，95%CI（1.70～1.94），P＜0.01]（图 1）。

图1 理论测试成绩分析结果

2.2 实践技能考试成绩

纳入的29项研究中，有22项[3-24]研究比较了CP教学带教与普通带教对学生技能操作水平的影响。各研究间统计学异质性（P＜0.00001，I2=97%），所以选用随机效应模型进行Meta数据分析。结果表明，与普通带教比较，CP教学提升了学生的技能操作能力[SMD=1.57，95%CI（1.45～1.69），P＜0.01]（图 2）。

图2 实践技能操作成绩分析结果

2.3 病例分析成绩

纳入的 29 篇文献中，有 9 个研究[3，5，6，9，16，20，23，26，28]比较了CP教学带教与普通带教对学生病例分析能力考核成绩的影响。各研究间的统计学异质性为（P＜0.00001，I2=95%），所以选用随机效应模型进行Meta数据分析。结果表明，与普通带教比较，CP教学带教提高了学生对病例的分析能力[SMD=1.51，95%CI（1.30～1.73），P＜0.01]（图 3）。

图3 病例分析考核成绩分析结果

2.4 发表偏倚分析

对纳入的研究进行发表偏倚分析，漏斗图显示左右基本上对称，表明各研究间存在发表偏倚的可能性偏小，可能与一部分阴性结果尚未和没有发表相关（图4）。

图4 发表偏倚分析

3 讨论

本研究通过采纳近5年公开发表的CP教学法应用于医学临床带教效果评价的相关文献，经过严格筛选后用Meta数据分析方法，其中24项研究比较了CP教学带教与普通带教对学生理论知识水平影响，结果显示，与普通带教比较，CP教学带教有利于学生巩固理论知识，提高了学生的理论考试成绩[SMD=1.82，95%CI（1.70～1.94），P＜0.01]；22 项研究比较了CP教学带教与普通带教对学生技能操作能力的影响，结果表明，与普通带教比较，CP教学带教提升了学生的操作技能水平[SMD=1.57，95%CI（1.45～1.69），P＜0.01]；9个研究比较了CP教学带教与普通带教对学生病例分析能力考核成绩的影响，结果显示，与普通带教比较，CP教学带教提升了学生对病例的分析能力[SMD=1.51，95%CI（1.30～1.73），P＜0.01]。可见 CP 教学带教不仅有利于培养学生正确的临床思维，更益于提高学生对理论知识的掌握程度和技能操作水平，与此同时，学生的业务能力及学生对老师的带教方法满意度也得到了相应提高，学生乐于接受该教学法。

CP教学是针对相关问题建立的科学系统、可行性较高的理论模式[5]，其内容包括专业知识、学习方法和临床思维能力锻炼3个方面，主要根据教学计划和进度，制定详细的教学内容及规范的诊疗流程，设计各个环节，启发学生提问，带教老师加以引导，分析问题并提出解决方案[10]。该过程不仅益于学习者掌握基础知识，更有利于提升学生的动手操作能力、临床诊断、治疗及思维能力[21]。另外，与普通带教比较，CP教学有统一的带教模式和内容，有效解决了老师授课的随意性及不确定性，同时能锻炼学生规范化的临床诊疗思维[29-30]，而有效提高学生的学习效率。

在实际带教中，也有反映CP教学带教限制了学生对患者个体化治疗的诊疗思维和创新能力的观点。本研究认为学生在学习过程中应首先掌握重点疾病规范化的诊疗方案，在这个基础上才能进一步培养临床思维。另外，由于各临床科室疾病的多样性、复杂性，临床路径教学法制定的疾病的客观诊疗标准非一成不变，结合实际情况针对患者个体化、复杂的病情时可做出相应客观调整[31]。所以，在医学临床带教中应以CP教学法带教为基础，多种带教法相结合，以提高教学效率和学生的岗位胜任能力。

[参考文献]

[1]文婕，杨惠琴.分析临床路径式教学法应用于呼吸内科教学查房中的具体效果[J].临床医药文献杂志，2017，4（79）：155-159.

[2]王萍华，王庆平，杨怜琳，等.妇科实施单病种临床路径对带教护生认知效果的影响[J].中外医学研究，2017，6（18）：150-153.

[3]唐珊珊，邓文正.临床路径教学法结合导师责任制在牙周病科住院医师规范化培训教学中的应用探讨[J].杂志，2017，29（1）：109-112.

[4]唐忠敏，覃学燕，覃秀玉，等.临床路径教学法在鼻咽癌临床护理教学中的应用评价[J].杂志，2013，25（3）：348-350.

[5]肖欢，马唯，高洁.临床路径教学法在妇产科临床教学中的应用[J].中国高等医学教育，2017，1（1）：93-94.

[6]徐光艳，周凛梅，娄思玉.临床路径教学法在呼吸内科临床实习带教中的应用[J].中国继续医学教育，2017，9（16）：43-45.

[7]赵焕，石寒冰.临床路径教学法在呼吸内科实习教学中的应用探讨[J].医学检验，2012，17（12）：123-124.

[8]肖娓珠，陈淑萍.临床路径教学法在护生PICC维护技能教学中的效果评价[J].福建医药杂志，2017，10（5）：157-158.

[9]高建勇，朱强.临床路径教学法在口腔颌面外科住院医师规范化培训中的应用[J].北京口腔医学，2017，25（3）：171-174.

[10]阳琰，高琳.临床路径教学法（CPTM）在内分泌科临床实习带教中的应用及研究[J].中国高等医学教育，2015，30（2）：18-20.

[11]焦松，韩冲.临床路径教学方法在神经外科实习教学中的应用[J].中国继续医学教育，2016，8（2）：3-4.

[12]刘玉兰，韩丽君.临床路径教学模式在骨科护理实践教学中的应用[J].兵团医学，2017，52（2）：79-81.

[13]张园园，段培蓓.临床路径教学模式在临床教学管理中的应用及体会[J].护理管理杂志，2009，9（4）：33-35.

[14]吴晨，梅玲.临床路径教学模式在手术室护理教学中的实践探索[J].大医生，2017，6（10）：147-150.

[15]顾磊科，黄伟剑.临床路径教学模式在心内科临床实习生带教中的应用[J].中国高等医学教育，2016，31（9）：113-115.

[16]杨光.临床路径教学模式在综合医院儿科住院医师培训中的应用[J].山东医药，2017，57（20）：96-98.

[17]梁晓雨，薛探.临床路径教学在骨科带教中的应用研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（23）：3553-3555.

[18]陈雁斌.临床路径教学在神经内科本科临床带教中的应用效果评价[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（30）：4626-4628.

[19]汪涛，顾建平.临床路径教学在外周血管疾病介入医师教学培训中的应用[J].中国继续医学教育，2017，3（15）：6-7.

[20]谢辉.临床路径教学在专科针灸推拿专业实习教学中的应用效果[J].医药卫生教育，2016，13（34）：89-90.

[21]袁方.临床路径式教学法与传统教学法在培养临床思维中应用效果的比较[J].中华临床医师杂志，2017，11（10）：1865-1868.

[22]蒋天鹏，王黎州.临床路径式教学在外周血管病介入医师培训中的应用[J].继续医学教育实践，2015，10（9）：11-12.

[23]李月红，王梅.临床路径在住院医师规范化培训肾脏病教学中的应用[J].中国高等医学教育，2014，29（1）：77-78.

[24]田立立，陆春慧.神经外科引入临床路径护理教学的探讨[J].中国现代医药杂志，2017，18（10）：93-95.

[25]王菁.外科护理教学中运用临床路径教学法的实践分析[J].中国卫生产业，2017，15（11）：25-28.

[26]章承红.小儿呼吸内科临床带教中临床路径教学方法应用分析[J].中国继续医学教育，2016，8（22）：9-10.

[27]郭凯.应用临床路径教学模式提高实习带教质量[J].内蒙古教育，2016，15（8）：90-91.

[28]李改英.肿瘤血液科对实习医师进行临床路径教学的成效调查分析[J].医学教育，2017，3（23）：174-176.

[29]李青．临床路径教学模式在中医护理临床教学中的应用研究[J].中华护理教育，2014，11（2）：121-123.

[30]王欲立．神经内科临床路径带教方法及优势探析[J].中国卫生产业，2017，17（10）：88-90.

[31]吴娜，李玲．临床路径在住院医师规范化培训教学查房中的应用[J].中国继续医学教育，2017，9（13）：5-6.