血管通路是维持性血液透析患者的生命线，而内瘘是维持性血液透析患者的最常用的血管通路，在临床上患者内瘘血管条件较短又出现内瘘穿刺失败、暂时无法进行内瘘引血时，一般情况下需要另选通路引血[1]。目前临床常用以下3 个通路进行引血：①行动脉直接穿刺；②插临时静脉导管引血；③暂时停止血液透析等内瘘血管出血停止、血肿消退后再行内瘘穿刺进行血液透析。大量研究报道，上述三种方法均具有许多缺点，而较粗静脉穿刺是近年来我院研究的一种新型通路引血方式，其可选择较粗静脉血管进行引血，寻找一静脉进行穿刺用于回血[2-3]。本研究旨在探讨较粗静脉穿刺引血在血液透析患者内瘘穿刺失败致暂时引血困难中的应用效果，选取在我院行血液透析治疗过程中出现内瘘穿刺引血困难的48 例患者进行研究，现报道如下。

选取2017年10月～2018年10月在我院行血液透析治疗过程中出现内瘘穿刺引血困难的48 例患者作为研究对象，应用随机数字表法均分为研究组和对照组，各24 例。研究组中，男13 例，女11 例；年龄27～72 岁，平均（54.28±16.46）岁；原发病类型：糖尿病肾病8 例，高血压肾病6 例，慢性肾炎10 例。对照组中，男12 例，女12 例；年龄26～71 岁，平均（54.11±16.27）岁；原发病类型：糖尿病肾病7 例，高血压肾病6 例，慢性肾炎11 例。两组患者的性别、年龄和原发病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准： ①所用患者均符合行血液透析的指征，且出现内瘘穿刺引血困难；②患者知情并自愿参加本研究，且在知情同意书上签字。排除标准：①生命体征不稳定者；②意识模糊，精神障碍者；③视力障碍、听力障碍及文盲者。本研究已经本院医学伦理委员会批准。

对照组患者应用传统法进行处理，包括以下3 种方法。①行动脉直接穿刺：皮肤组织常规消毒后，将体表静脉定义为回路，通过使用G16 动静脉内瘘针，在动脉搏动最明显区域进针，内瘘针和皮肤角度应为15°～25°，待表现为搏动性回血时可妥善固定针头，做好和动脉血路管间的衔接。若在此过程中，存在血流量不足，在不重建血管通路的前提下，取一次性输血器后注满肝素盐水（0.1%浓度），闭合排气管，将针头置于动脉血路管内，改善血流量[4-5]。②插临时静脉导管引血：为颈内静脉置管术，协助患者保持仰卧位，去枕平卧，将头偏至一侧显露颈部；使用超声探头对右侧颈部予以扫描检查，对颈内静脉位置、内径、走行和动脉关系、是否存在异变等状况予以评估；待确定最佳穿刺点后，执行常规消毒，取无菌手套对探头予以包裹，依据超声显像数据精准定位颈内静脉，再使用利多卡因予以局麻穿刺； 预先取7 号细针予以试穿刺，明确穿刺方位、方向与深度，随进针做好回抽操作，待明确为静脉血时改用18G 穿刺针；拔出穿刺针，沿导丝置入导管，和注射器连接，取肝素盐水予以封管[6-7]。③暂时停止血液透析等内瘘血管出血停止、血肿消退后再行内瘘穿刺进行血液透析，是以常规内瘘穿刺为前提，若存在内瘘血管出血和血肿现象，可停止穿刺，待症状缓解后恢复正常血液透析即可[8-9]。

研究组患者应用较粗静脉穿刺引血进行处理。血液透析过程中，一旦出现内瘘穿刺失败致暂时引血困难，立即拔针并压迫，查找患者的较粗静脉血管，如贵要静脉或是患者原静脉回血用的血管进行引血，另寻找一静脉进行穿刺用于回血[10-11]。

①记录两组患者的透析等待时间，穿刺处理后的血液透析流量，穿刺成功率和操作误伤率。其中穿刺成功的判定标准为：血液透析流量＞180 ml/min；患者透析时感觉舒适，无其他疼痛感；透析时静脉血压在20～150 mmHg[12]。②比较两组患者的并发症（血管瘤、血栓、感染和内瘘狭隘）发生情况。并发症总发生率=发生并发症例数/总例数×100%[13]。

采用统计学软件SPSS 18.0 分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

研究组患者处理后的血液透析流量和穿刺成功率明显高于对照组，透析等待时间明显短于对照组，操作误伤率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者处理后血液透析流量、透析等待时间、穿刺成功率和操作误伤率的比较

研究组患者处理后的并发症总发生率为4.17%，明显低于对照组的29.17%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者处理后并发症总发生率的比较[n（%）]

内瘘是用于血液透析治疗的一种最常用的血管通路，其能够为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障。动静脉内瘘术是血管吻合微小手术，可在前臂腕部动脉、邻近静脉处予以缝合，经吻合的静脉处流有动脉血，以此构成动静脉内瘘[14]。然而，在临床上经常碰到患者内瘘血管条件较短又出现内瘘穿刺失败、暂时无法进行内瘘引血[8]。目前临床应对无法进行内瘘引血的方法有行动脉直接穿刺，插临时静脉导管引血或是暂时停止血液透析等内瘘血管出血停止、 血肿消退后再行内瘘穿刺进行血液透析。但是有研究报道[7-8]，行动脉直接穿刺对患者的损伤较大，对护理人员的操作技术要求也比较高，成功率也较低；插临时静脉导管引血有一定的风险，需要医生操作，还增加患者的经济负担；暂时停止血液透析，患者的病情可能耐受不了，增加患者的心脏负担，加重其病情[15-16]。

基于以上研究和报道，我院通过总结实践经验，总结出较粗大的静脉血管进行穿刺引血的方法，在临床应用中效果较好。因此，为了提供相关研究，本研究选取在我院行血液透析治疗过程中出现内瘘穿刺引血困难的48 例患者进行研究。结果显示，应用较粗静脉穿刺处理患者的血液透析流量高达（193.52±15.39）ml/min，穿刺成功率高达100.00%，明显高于应用传统法进行处理的患者，而透析等待时间仅为（3.07±0.56）min，且无操作误伤发生，同时明显低于应用传统法进行处理患者。另外，应用较粗静脉穿刺处理患者的并发症总发生率为4.17%，明显低于应用传统法进行处理患者的29.17%（P＜0.05），这均提示较粗静脉血管穿刺引血在内瘘穿刺引血困难中的应急运用可以降低医疗风险、 减轻患者的痛苦和经济负担，便于医护人员操作，保证维持性血液透析患者治疗的及时性。

综上所述，较粗静脉血管穿刺引血在内瘘穿刺引血困难中的应急运用可以缩短透析等待时间，降低操作误伤率和并发症总发生率，提高血液透析流量和穿刺成功率，便于医护人员操作，保证维持性血液透析患者治疗的及时性。

[1]杨海棠.自体动静脉内瘘首次穿刺的技巧及护理方法分析[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（59）：11 831-11 832.

[2]赵海珠，黄海萍，方少样，等.钝针扣眼穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘穿刺中的应用[J].解放军护理杂志，2016，33（8）：65-67.

[3]乔静.不同动静脉内瘘穿刺方法用于血液透析患者效果对比观察[J].中国现代药物应用，2016，10（1）：234-235.

[4]晏晓英，陈松，王菊，等.护理经验交流在减少动静脉内瘘穿刺并发症中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（34）：246-247.

[5]陈远文，曾建芬，陈珍.探究应用钝针扣眼法在动静脉内瘘穿刺中的护理效果[J].中国实用医药，2017，12（4）：160-162.

[6]黄雅玲，王洪颖.彩色多普勒超声引导下动静脉内瘘穿刺在血管条件较差的血透患者中的应用[J].中外医疗，2017，36（35）：27-29.

[7]徐庭洪.纱布卷指压止血法在血液透析后动静脉内瘘穿刺点出血中的应用[J].护理实践与研究，2017，14（17）：124-126.

[8]胡芳，冯婉娟.针扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘穿刺中的应用现状及展望[J].按摩与康复医学，2018，9（4）：4-5.

[9]黄山.动静脉内瘘超声引导下穿刺溶栓的临床观察[J].现代诊断与治疗，2017，28（3）：117-118.

[10]刘铭，史振伟，刘凤华.不同穿刺法在动静脉内瘘患者维持性血液透析治疗中的应用研究[J].实用临床医药杂志，2017，21（4）：181-182.

[11]徐琴芳，赵文娟，孙美美.积雪苷软膏在动静脉内瘘透析患者中的临床应用[J].中国社区医师，2017，33（20）：38.

[12]陈松，李晓颖，于黔，等.尿毒症血液透析患者动静脉内瘘狭窄超声引导下PTA 术后的疗效观察[J].中国超声医学杂志，2018，34（4）：342-346.

[13]赵虹.钝针扣眼穿刺方法在维持性血透析患者难穿刺内瘘中的应用[J].透析与人工器官，2017，28（4）：44-46.

[14]温穗溱，叶婉荷，孙凌，等.彩色多普勒超声辅助疑难自体动静脉内瘘穿刺的应用价值[J].中西医结合护理（中英文），2017，3（12）：58-60.

[15]刘晓辉.认知行为干预对血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛的影响[J].中华现代护理杂志，2017，23（19）：2491-2495.

[16]王文娟，施剑斌，莫华利，等.人造血管动静脉内瘘穿刺方法的探讨[J].中华肾脏病杂志，2018，34（3）：223.

Application of larger vein puncture and bleeding drainage in difficult puncture and bleeding drainage of internal fistula

XIAO Hui-qiong ZENG Wei LI Yan
Hemodialysis Room,Xingguo County People′s Hospital,Jiangxi Province,Xingguo 342400,China

[Abstract]Objective to explore the application effect of larger vein puncture and bleeding drainage in difficult puncture and bleeding drainage of internal fistula.Methods All of 48 patients with difficulty in puncture and bleeding drainage of internal fistula during hemodialysis treatment in our hospital from October 2017 to October 2018 were selected as the study subjects.All of them were divided into the research group and the control group by using the random number table method,with 24 cases in each group.Patients in the control group were treated with traditional method,while those in the study group were treated with larger vein puncture.The flow of hemodialysis,waiting time for hemodialysis,puncture success rate,operational miscarriage rate and the incidence of complications were compared in patients between the two groups.Results The flow of hemodialysis and puncture success rate of the study group were significantly higher than those of the control group,and the waiting time for hemodialysis was significantly shorter than that of the control group,operational miscarriage rate was significantly lower than that of the control group,with statistically significant differences (P<0.05).The total incidence of complications was 4.17% in the study group,which was significantly lower than that of the control group (29.17%),with statistically significant difference (P<0.05).Conclusion The emergency application of larger vein puncture and bleeding drainage in difficult puncture and bleeding drainage of internal fistula can shorten the waiting time for hemodialysis,reduce the operational miscarriage rate and the incidence of complications,improve the flow of hemodialysis and the success rate of puncture,facilitate the operation of medical staff and ensure the timeliness of treatment for patients with maintenance hemodialysis.

[Key words] Larger venipuncture;Internal fistula;Difficulty in drawing blood through puncture;Hemodialysis

[中图分类号] R472

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2019）9（c）-0187-03

[基金项目]江西省赣州市卫生和计划生育委员会科研计划项目（2018-2-48）

（收稿日期：2019-05-10 本文编辑：许俊琴）