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自建国以来，我国医疗卫生事业经过努力，医药卫生事业取得飞速发展，人均寿命取得了显著提高，人民健康水平不断提高，医院的发展也取得巨大进步，医院的发展也从经验管理逐步开始走向现代化、精细化和智慧化医院管理。医院发展到现在，目前主要存在以下方面的问题。一是医院注重规模发展，没注重效率，导致医院效资源利用率低、成本支出过高、收入结构不合理；二是医院内部管理缺乏完整系统、公平合理、行之有效的医院绩效激励措施；三是医院管理长期沿用以前的管理思维和方法，缺乏科学先进的智慧化管理体系。基于以资源消耗为基础的相对价值表（resourcebased relative value scales，RBRVS）和关键绩效指标（key performance indicators，KPI）的 PDCA 医院绩效管理体系是一套符合医院长远发展需要、符合我国医疗卫生行业特点、科学规范、公平合理、行之有效的管理体系，通过这套绩效管理体系可以解决实际工作中遇到的问题和困难、调动员工工作积极性、不断提升医院的医疗水平和服务能力，从而满足人民对医疗水平和服务质量日益增长的需求，促进社会发展和稳定[1-3]。

1 国内外研究现状

国内外关于医院绩效管理的体系报道很多，医院绩效考核方法的不同决定了医院绩效管理体系的不同。国外关于医院绩效考核方法主要有以下几种。2008年，英国卫生部和全民医疗保健系统（NHS）共同发布了《发展国民医疗服务体系绩效考核制度》，考核内容主要包括医院管理水平、医疗质量和服务能力、医院财务经营状况3个方面。根据实际情况对以上内容进行考核，考核结果分为不合格、合格、良好和优秀4类；美国选取6个质量指标作为医院绩效考核指标，分为核心指标与非核心指标，医院的绩效考核内容有医生技术水平、患者满意度、职工满意度、医院管理能力等，医院根据自身实际发展情况搭配核心指标与非核心指标并进行绩效考核；荷兰的医院绩效考核方法分为医院整体、特定治疗、特殊科室3类，按照诊疗过程和结果制定每类考核指标和具体考核内容；1999年，澳大利亚的国家卫生系统绩效管理委员会（NHPC）制定了医院绩效考核的指标和内容，包括了健康状况、影响健康的主要因素、医院管理3个考核方法[4-5]。

我国自1987年开始研究医院考核评价工作，并进行不断修改和更新。2011年，国务院出台《公立医院改革试点工作的通知》要求医院不能以创收为目的，医务人员的收入不得与药品和耗材挂钩，而要与其服务患者的数量、服务的质量、患者满意度、诊疗技术难易程度和成本管控有关。2013年召开的十八届三中全会，进一步明确要求我国公立医院要加快改革步伐，逐步探索和建立适合中国医药卫生事业发展、满足医院长远发展目标，调动医务人员积极性的科学系统、行之有效的医院绩效管理体系，并逐步建立适合我国医院卫生事业长远发展的人才培养方法和薪酬制度。2016年4月，国务院办公厅要求我国医院根据国内外环境和自身情况加快建立符合医药卫生行业特点的薪酬制度和培养方案，鼓励有条件的地区或医院先行试点，探索建立与医务人员服务数量、服务质量、所处的岗位职责、诊疗技术难易度紧密相连的绩效考核制度，充分调动医务人员工作的积极性，提高医务人员劳动价值，做到多劳多得、优劳优酬的良好的薪酬制度，要求医院不得给医务人员定创收指标，医务人员的薪酬与其提供的服务数量和质量、医疗技术难易度、诊疗过程风险程度等有关，不得与药品、耗材、检查化验挂钩，充分体现医院的公益性和医务人员的劳动价值。

医院人事薪酬改革和绩效改革成为新形势下医改的重点，国家要求公立医院逐步取消人员编制，实行备案制，打破终生制，并且允许医务人员多点执业，医生执业范围更广，医院逐渐取消药品加成和耗材加成并控制药占比和耗占比，这些都给医院管理者提出新的要求和挑战，医院绩效管理具有明确的指向性，是医院运营管理强有力的抓手，其作用越来越受到重视，医院纷纷进行绩效改革[6-7]。如何建立一套既能体现医院公益性又能调动医务人员工作积极性，同时提高社会效益和经济效益的医院绩效考核方法和绩效管理体系，是值得学者和医院管理者一起研究讨论的课题[8]。

2 医院绩效考核方法

目前医院绩效考核方法很多，其中主要的考核方法有 RBRVS、目标管理法（MBO）、KPI、按疾病诊断相关分组（DRGs）、平衡记分卡（BSC）、360 度考核法、全成本核算法等。

2.1 RBRVS

RBRVS是以医务人员工作过程中实际消耗的资源为基础，以相对价值为评价尺度，公平合理的支付给医务人员劳务费用的考核方法。绩效考核主要依据医护人员在诊疗服务过程中所付出的工作量、从事诊疗活动的风险成本和具备诊疗技能所授专业学习培训的机会成本作为资源消耗因素，从体现医务人员劳务价值的方面进行公平客观地衡量医务人员劳动价值的考核体系[9]。RBRVS考核系统是美国哈佛大学教授Hsian于20世纪80年代提出的，并于1992年开始在美国应用于支付医生劳务价值的考核方法，由于取得的显著成果，有利于降低医疗费用和调动医务人员劳动的积极性，因此很快被欧洲、日本、加拿大和中国台湾使用，最近此种考核方法从中国台湾引进到国内[10]。RBRVS考核体系认为医生在诊疗过程中主要投入的资源有3种：①医生服务的工作量；②从事诊疗活动的风险成本；③具备诊疗技能所授专业学习培训的机会成本。综合考虑这3个方面，即可评估出某一特定医疗服务的RBRVS[11-12]。

2.2 MBO

MBO是医院根基国家要求和医院长远发展要求，将医院的目标和任务细化分解到各科室或个人的目标和任务，经过一定的周期，定期对科室或职工进行考核，考核结果与开始制定的目标和任务进行对比分析，找出差距和不足，并进行分析，将结果应用到新的目标制定，最终促使医院职工朝着医院长远发展的方向努力并最终实现医院的愿景，提高医院的医疗水平和服务能力，提升医院的名誉[13]。MBO是一种典型的、常用的结果导向考核方法。

MBO的设定原则既要考虑医院实施管理的范围又要考虑医院发展目标的要求，具体原则如下。①坚持医院发展目标的可及性和超前性相结合；②坚持个人发展目标和医院长远发展目标相符合；③坚持政府强制性目标和医院自身发展目标相结合。

MBO的实现，医院首先根据每个科室或员工的情况不同制定一套适合每个科室或个人的具体可行并可衡量的工作目标，其次要定期考核每个科室或员工的的工作进度和目标完成情况。具体实施步骤如下。①计划目标：医院根据每个科室或员工的情况不同制定一套适合每个科室或个人的具体可行并可衡量的工作目标；②实施目标：根据计划目标具体执行实施并进行监控，定期掌握工作进度，及时发现问题并予以矫正，观察医院政策和环境对员工绩效的影响程度，从而帮助员工克服无法控制的因素，从而提高员工绩效；③评价结果：将科室或员工实际达到的工作目标与医院给相应科室或个人预先制定的目标进行核查比较，医院管理者根据目标达成程度从而进行科学合理的决策；④反馈：医院管理者和科室或员工共同回顾整个实施过程，并对出现的问题进行分析和讨论，从而为制定下一个周期的科室或个人目标计划提供参考。这四个步骤是相辅相成的循环过程。

2.3 KPI

KPI是指将医院的长期发展目标、核心任务和愿景分解为科室或个人的目标和任务，并衡量医院战略实施的有效性[14]。KPI评价方法的核心思想是按照“20/80”原则，医院领导相信可以找到和把握组织的关键成功领域和关键绩效因素，进而通过有效管理医院，实现医院的战略目标、任务和目标。

制定医院KPI的原则如下。①有效性：医院通过研究讨论最终确定的关键指标代表医院长远的发展目标，并能够实现，具有代表性和有效性；②重要性：医院制定的关键绩效指标反映医院的愿景和使命，体现医院的公益性，对医院的长远发展至关重要；③可操作性：制定的关键指标是可以衡量，并且衡量的标准客观、公正。

KPI体系有5个具体实施步骤。①确定关键学科领域：根据国家新医改要求和医院发展战略目标，结合医院本身实际情况，寻找能够使医院保持持续竞争力的优势学科和潜在优势学科；②确定医院关键绩效要素：对国家新医改的具体要求和影响医院长远发展的关键绩效要素进行分解和细化，并根据关键绩效要素找出关键绩效包含的主要内容、相应的权重比例，并找出相对应的科室关键要素，从而制定科室关键考核内容；③确定关键绩效考核指标：医院结合医改要求和长远发展战略目标确定医院的关键考核指标，关键考核指标内容既要符合国家当下医改要求又要符合医院长远发展战略要求，并把相应的关键指标具体分配到各科室，根据科室以往水平和同级医院的水平确定科室的具体目标值，科室设定的目标值应该和科室结合，科室经过努力才能达到目标，既有难度又能达到；④确定医院关键绩效考核内容和目标具体要求：按照实现医院长远发展的需要，结合关键学科领域、关键绩效要素和目标要求3个维度确定医院的关键绩效指标考核的具体要求和内容，从而建立一套系统完整、科学有效的关键绩效指标体系作为科室和个人绩效评价的依据；⑤确定医院科室和个人的绩效指标：医院质量管理部根据以往情况并结合医院发展要求将关键绩效指标具体细化分解到科室和个人，从而把医院的发展战略目标具体细化分解成各个科室具体绩效目标和要求，并进一步落实到每个职工的个人绩效指标。

2.4 DRGs

DRGs指根据病例的主要疾病诊断和手术操作，结合合并症、并发症及年龄、转归等个体因素，按照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”的原则，将患者分入了若干诊断组，组与组之间制定不同的权重（weight）反映各组特征。基本理念：①疾病类型不同，应该区分开；②同类病例但治疗方式不同，应该区分开；③同类疾病同类治疗方式，但个体特征不同，也应区分开。DRGs是一套管理工具，主要应用于医保支付和医疗服务绩效评价，目的是为了让管理更加容易，更加科学，更加精细。

2.5 360度绩效考核法

360度绩效考核法又称为全方位绩效考核法，开始应用于公司绩效考核，主要有被考核者的上下级、所服务的客户、同事和自己根据实际情况对被考核者进行不同角度、全方位的进行绩效考核。通过多角度、全方位的评价使得绩效考核结果更加全面、客观、公平和可靠，将绩效结果反馈给被考核者，改变被考核者的工作行为，达到提高员工绩效和实现医院目标的目的。360度绩效考核法的具体操作流程如图1所示（封四）。

2.6 BSC

BSC开始应用于企业单位的一种绩效考核方法，主要从员工能力、企业内部环境、所处的外部环境和企业自身发展的状况4个维度设定员工的考核指标和具体内容，从而使每个员工朝着公司制定的发展目标努力，提高公司的能力和业绩，促进公司长远和持久的发展。平衡计分卡主要考核内容有四个方面：一是公司整体运营情况和盈利能力，二是公司与客户之间存在的关系，三是公司内部管理水平和工作效率，四是公司员工自我学习能力和成长发展潜力。平衡计分卡应用到企业给企业发展带来巨大的成效，后逐渐被推广应用到服务行业，近年又开始应用到医院的绩效考核中。

BSC考核的3项基本原则如下。①始终以医院长远发展和战略目标为核心。平衡计分卡以提升医院战略执行力为出发点，结合医院所处的内外环境和国家新形势下医改要求，探讨医院战略如何衡量、管理。②重视相互协调一致。平衡计分卡的指标设定要结合医院的财务、患者、内部运营和职工学习与成长四个维度，并且保持相互协调一致。③强调有效平衡。平衡计分卡的设计要考虑医院内部各层面的目标，长远和眼前、财务和非财务、前置和滞后、主观和客观判断等不同类型的指标，实现医院内外部利益的有效平衡[15]。

BSC的具体实施步骤如下。①计划：医院根据国家新形势下医改要求和医院使命、战略目标，综合考虑医院内外环境，制定医院的目标和任务，并将医院的目标计划分解到各科室或个人，并建立相应的考核体系；②评价：医院根据制定的考核计划，对比医院目标和任务对科室或个人进行考核，选择获取考核信息的方法和方式；③制定：制定医院的关键战略考核指标和其他考核指标，医院与科室充分相互沟通确认考核指标值并建立考核监督机制；④实施：全面实施平衡计分卡考核过程中，医院根据实际情况不断修正相关指标和流程，提高考核体系[16]。

2.7 全成本考核法

医院全成本考核法是指医院经营过程中，对产生成本的诊疗项目进行归集、分类、记录和分析报告，并将成本分摊到各个科室，从而为医院提供相关成本的一项医院经济运营管理考核方法。2000年开始，医院全成本考核法在我国医院应用，由于其能显著提高医院经济效益，逐渐被全国医院推广应用。医院全成本考核法的基本公式：医院科室绩效奖金＝（科室全收入-科室全成本）×系数。全成本核算法提高了员工工作效率，对医院经济效益起到良好的激励作用，促进医院迅速发展壮大，但忽视了医院的公益性和社会效益。

3 医院绩效管理系统模型

医院的使命、核心价值观、愿景和战略对医院的绩效管理具有指导作用，是构建医院绩效管理体系的基础和根本。医院通过科学合理的绩效管理体系把医院的战略目标转化为医院内部各个科室及职工的考核指标和行动指南，进而确保医院所有职工产出的绩效符合医院长远发展战略目标的要求。医院通过绩效计划（Plan）、实施（Do）、评价（Check）和反馈（Action）等PDCA循环过程发现问题、分析问题和解决问题从而改进完善绩效管理体系并进入下一个PDCA绩效管理循环当中[17]。医院绩效管理的主要构成部分和管理流程见图2（封四）。

4 建立基于RBRVS和KPI的PDCA医院绩效管理体系

根据国家新形式下医改要求和医院长远发展战略目标要求制定医院的绩效管理体系。医院绩效管理体系的制定需要充分结合医院实际管理情况，选择合适的医院绩效管理方法，尤其是绩效考核方法，并根据医院战略目标和自身实际情况制定具体的、相适应的、科学系统、公平合理的绩效考核内容和标准。通过分析以上绩效考核方法，基于RBRVS和KPI的绩效考核方法既符合国家新医改要求，又能调动医务人员工作的积极性。

RBRVS考核与此项目需要消耗的时间、从事诊疗活动的风险成本、具备诊疗技能所授专业学习培训的机会成本3个方面有关，体现医务人员的劳动价值，不与药品、耗材和化验检查挂钩，符合国家新医改要求[18-20]。

医院根据国家新形势下医改要求和医院实际发展需求制定KPI，关键绩效指标既符合国家新医改要求，又体现医院长远发展战略目标。主要关键绩效指标构成见表1。

基于RBRVS和KPI考核方法的PDCA绩效管理循环体系是一套符合我国医疗卫生行业特点和医院长远发展要求，科学规范、公平合理、行之有效的管理体系，通过这套绩效管理体系可以解决实际工作中遇到的问题和困难，调动员工主动工作的积极性，不断提升医院的医疗水平和服务能力，满足人民群众对医疗服务日益增长的需求。

表1 主要关键绩效指标与权重

任何的一种医院绩效管理体系都是一个动态的循环过程，需要不断地改进和完善，医院通过绩效计划、绩效实施、绩效评价、绩效反馈PDCA循环，发现医院绩效管理过程中的优缺点，从而对其进行分析，发扬优点，对缺点进行改进和完善，为下一个绩效管理周期的改进完善提供参考和依据，最终达到不断提高基于RBRVS和KPI的PDCA医院绩效管理体系的运行能力和管理水平。

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