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黄褐斑是临床常见的黑素代谢障碍性皮肤病，易诊难治，病因较为复杂，中医称之为“肝斑”。很多黄褐斑患者同时伴有不同程度的植物神经功能紊乱，主要对患者特别是年轻人的自信心、心理健康和正常社交构成影响[1-2]，患者常有强烈的求医意愿。目前治疗手段很多，各有其侧重点和优缺点，很多学者重视治疗方案的组合设计，以达到最佳治疗效果且控制复发[3-4]。为寻求理想的、远期疗效亦好的治疗方法而开展本研究，研究者认为穴位埋线联合强脉冲光治疗是一个不错的选择，本研究选取我院收治的120例黄褐斑患者作为研究对象，旨在观察穴位埋线联合强脉冲光治疗黄褐斑的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月～2017年11月我院收治的120例黄褐斑患者作为研究对象，患者均经肇庆市皮肤病医院门诊确诊为黄褐斑，本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。中医诊断辨证标准[5]，①肝郁血瘀证：面部褐色斑片，对称分布，边界较清。伴有胸胁胀闷，急躁易怒，或月经不规则，乳房胀痛；舌红，或有瘀斑、苔薄白，脉弦。②脾虚湿蕴证：面部黄褐色斑片，或如尘土色、边界欠清，鼻翼、前额及口周多有分布。伴有食少，腹胀不适；或月经量少，带下清稀；舌淡微胖，苔薄腻，脉濡细。③肾阴不足证：面部黑褐色斑片，以鼻为中心如蝴蝶状对称分布于颜面。伴有腰膝酸软，五心烦热，多梦，月经或不调，舌红苔少。纳入标准：①符合上述诊断标准；②女性，病程>3个月；③最近1个月未接受过治疗。排除标准：①晕针者；②有明显心、脑、肾、肝等器质性病变或凝血功能障碍者；③妊娠期、哺乳期者。

严格按照纳入及排除标准，选择诊断为黄褐斑患者120例作为研究对象，采用“SPSS 21.0 for Windows软件包”产生的随机数字表，按就诊顺序编号，随机将其分为治疗组和对照组，每组各60例，并依次装入随机信件，分配并填写临床试验记录表。治疗组中，脱落病例3例，实际完成57例，其中2例患者是因对穴位埋线产生的疼痛不能忍受，另外1例是因前两次治疗效果不显著放弃治疗。对照组中，脱落病例2例，同样是因为治疗效果不理想自动放弃，实际完成58例。治疗组患者，年龄 23～50 岁，平均（37.5±1.5）岁；病程 2个月～12年，平均（34.0±9.6）个月。对照组患者，年龄22～49 岁，平均（36.6±2.0）岁；病程 3 个月～10 年，平均（35.0±10.5）个月。两组患者的年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组患者予辨证穴位埋线联合强脉冲光治疗，强脉冲光每个月治疗1次，并予治疗前半小时辨证穴位埋线。①穴位埋线。选取合谷、关元、气海为基础穴。肝郁型加肝俞、太冲、血海；脾虚型加脾俞、中脘、足三里、膈俞；肾虚型加肾俞、阴陵泉、三阴交。上述穴位均选单侧，交替使用。操作：选准穴位作好标记，金雅碘消毒液常规消毒两遍，自然干燥，铺洞巾。选用7号一次性医用注射器针头做套管，直径0.30 mm、长50 mm不锈钢毫针（剪去针头，高压蒸汽消毒）做针芯。将针芯退出少许，镊子夹取1 cm长“4-0”羊肠线放入针头内，垂直穴位快速进针至皮下，缓慢进针至所需深度，稍做提插，待气至后推动针芯将肠线留于穴内。如埋线处针孔出血让其自止后用输液贴覆盖。②强脉冲光治疗。治疗前用清水清洁面部，使用560 nm手具进行治疗，采用双脉冲，脉宽3～4 ms，能量密度设为13～19 J/cm2。治疗前一般试验性治疗下颌部位。注意用纱布遮住患者双眼并带上防护眼镜，使用2 mm厚的冷凝胶涂于治疗部位，手具照射头轻轻用力接触冷凝胶垂直照射，照射完毕刮掉冷凝胶，查看皮肤反应情况，判定治疗参数的是否适当。参数根据患者肤色，红斑反应，不同部位及疼痛反应随时进行调整，终端反应以皮肤微红、色斑稍加深为标准。治疗结束后冷敷20 min，1个疗程5次，每次间隔1个月。治疗期间要做好防晒保湿工作。治疗前后拍照以作疗效对比及资料保存。

对照组单给予强脉冲光治疗，每个月治疗1次，疗程均为5个月。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前后的黄褐斑面积和严重指数（chloasma area and severity index，MASI）评分及治疗总有效率；比较两组患者治疗前后的皮肤检测仪（VISIA）图像分析系统评分绝对值及皮肤色斑改善变化率；比较两组患者的不良反应发生情况；比较两组患者的复发率。以下两个疗效评价指标，参照2015年版《中国黄褐斑专家治疗共识》[6]，从主观和客观两方面作出评价。

1.3.1 MASI评分及治疗效果评价标准 MASI=F[0.3A（D+H）]+MR[0.3A（D+H）]+ML[0.3A（D+H）]+C[0.1A（D+H）]。其中面部4个区域，F代表前额部，MR右面颊，ML左面颊，C下颌。D代表色斑颜色深度，H均匀性，A代表色素斑所占4个区域面积百分比。MASI下降率（%）=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。MASI下降率达到90%及以上为基本治愈，MASI下降率50%～89%属于显效，MASI下降率10%～49%属有效，MASI下降率＜10%为无效。总有效率=（基本治愈+显效）例数/总例数×100%[7]。

1.3.2 VISIA图像分析系统评分绝对值及皮肤色斑改善变化率主要通过表面色斑、紫外线色斑、棕色色斑来判断色素的多少、分布范围、面积大小、色素深浅及毛细血管情况，以绝对分值作为分析标准，治疗前拍摄照片的绝对分值作为对照值[8]，计算皮肤色斑改善变化率=（测试值-对照值）/对照值×100%[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差(

±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MASI评分及治疗总有效率的比较

两组患者治疗前的MASI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的MASI评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，治疗组患者的MASI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者的治疗总有效率为82.46%，高于对照组的53.45%，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 1）。

表1 两组患者治疗前后MASI评分及治疗总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后VISIA图像分析系统评分绝对值及皮肤色斑改善变化率的比较

两组患者治疗前的VISIA图像分析系统评分绝对值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的VISIA图像分析系统评分绝对值低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，治疗组患者的VISIA图像分析系统评分绝对值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者的皮肤色斑改善变化率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后VISIA图像分析系统评分绝对值及皮肤色斑改善变化率的比较（

±s）

2.3 两组患者的不良反应发生情况

治疗组有2例患者对穴位埋线的疼痛反应敏感，放弃治疗。两组患者均接受强脉冲光治疗，面部均出现轻至中度红斑，经冷敷后消退，未出现严重不良反应，未影响后续治疗。

2.4 两组患者复发率的比较

治疗结束12周后随访，治疗组有4例患者复发，复发率为7.0%（4/57），对照组出现9例复发，复发率15.5%（9/58），治疗组患者的复发率低于于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组色斑复发病例与治疗前比较，均未加重。

3 讨论

现代医学认为黄褐斑的病因病机较为复杂，多项机制共同参与，可能与遗传、紫外线照射、性激素水平、皮肤屏障功能破坏、炎症反应、血管增生扩张等因素有关[10-11]。而在中医学整体观点看来黄褐斑是人体脏腑、气血、经络、营卫不和的外在表现，主要涉及肝脾肾三脏[7]，正所谓“有诸内，必形诸外”。黄褐斑作为一种常见的难治性色素性疾病，其中医治疗方法本研究不应忽视。针灸疗法运用经络和穴位来调理机体脏腑阴阳气血，因经络将脏腑、皮毛、孔窍筋骨等联系成一个有机的统一整体。中医优势在于整体调节，辨证施治，穴位埋线是针灸疗法的创新，与针刺机理相同，并且能够较长时间持续刺激所选穴位，通过辨证选取相应经络及穴位，疏通经络，调理脏腑气血，使阴阳调和，从因治疗。《灵枢》有云：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”本研究选取合谷、气海、关元三个穴位作为基础穴，选合谷于“面口合谷收”之意，选任脉上气海、关元之意在于调理冲任，引气归元，再根据脏腑辩证选取肝脾肾相应配穴，肝郁型选加肝俞、太冲、血海，脾虚型选加脾俞、中脘、足三里、膈俞，而肾虚型加肾俞、阴陵泉、三阴交。穴位埋线治疗的现代医学机理可能与调节神经内分泌有关[12]，有待进一步研究。

强脉冲光治疗黄褐斑的原理在其选择性光热作用于皮肤中的黑素细胞和黑色素小体.随着社会经济及激光技术的飞速发展，强脉冲光治疗现临床上大多使用精细可控的优化脉冲技术，发射出长城垛口样的均匀能量方波，有效避免了传统光子治疗出现的过高的单个脉冲峰值，从而能量温和地在靶组织内累积，对皮肤的损伤非常轻微，减少了副反应风险[13]。光电治疗黄褐斑的手段现在也很多，比如大光斑、低能量、Q开关Nd：YAG激光也是不错的选择，但有报道其不良反应可能出现治疗部位色素沉着并色素减退，主要出现在反复多次治疗后[14]。本课题本研究选择优化强脉冲光技术的另外一个重要考量是因其对黑素细胞的激惹甚微，舒适度更好，患者更容易接受。国外有研究[15]对比了强脉冲光与大光斑、低能量的Q开关Nd：YAG激光两者的治疗效果，12例女性黄褐斑患者每个人两侧面部各采取一种治疗方法，结果强脉冲光侧的有效率54.4%，高于YAG激光侧的50%，且疗程结束后6月内随访的复发率更低。针对血管增生扩张是黄褐斑发病机制之一[10]，强脉冲光通过光热作用凝固血管，促使血管消融、纤维化，亦有可能是收到疗效的原因。

当今对黄褐斑的治疗方法主要有：中医中药治疗、局部外用药物、光电治疗、化学换肤等[16]。虽然有多种多样的治疗手段，但是各自单一的疗效具有局限性，很难达到理想的治疗效果，且在治疗终止后常常出现复发，目前临床上常采取综合治疗。

本研究结果提示，治疗后，两组患者的MASI评分、VISIA图像分析系统评分绝对值低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者治疗后的MASI评分、VISIA图像分析系统评分绝对值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者的治疗总有效率为82.46%，高于对照组的53.45%，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗组患者的皮肤色斑改善变化率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未出现严重不良反应。随访12周，治疗组患者的复发率为7.0%，低于对照组的15.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，采用中医药治疗中的穴位埋线疗法联合光电治疗中的强脉冲光治疗黄褐斑能够取得较好效果，远期复发率也低，是一个不错的临床治疗选择，内外结合、标本同治，值得临床推广应用。

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