随着微创外科技术不断进步，经皮肾镜碎石术已成为治疗肾多发性结石的首要选择方法，其具有手术创伤性小、碎石干净、适宜范围广的优势[1-2]。在经皮肾镜碎石术手术准备至手术期间需要进行短时间内体位改变，对患者的呼吸、循环功能有较大影响[3]，目前经皮肾镜碎石术采取的麻醉方法为全身麻醉、硬膜外麻醉、脊-硬膜外联合麻醉等。连续硬膜外麻醉是通过将麻醉药注入硬膜外，阻滞脊神经根，使脊神经根支配区域麻醉，该方法操作简单、恢复快且价格经济，麻醉效果确切[4]。目前关于连续硬膜外麻醉中药物浓度的选择报道不一，为了确定麻醉效果好、血流动力学稳定、安全性良好的的麻醉药物浓度，本研究主要比较、观察不同麻醉药物浓度在经皮肾镜碎石术连续硬膜外阻滞麻醉中的效果，现报道如下。

选取2017年1月～2018年1月至我院接受经皮肾镜碎石术的患者161例。纳入标准：①患者临床表现、影像学检查满足输尿管结石诊断标准[5]；②年龄为18～65周岁；③美国麻醉医师协会ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级[6]；④患者体重指数（BMI）＜30 kg/m2；⑤患者手术前2周内未接受抗凝药物、止血药及抗纤溶药物治疗。排除标准：①对麻醉药物过敏者；②脊柱畸形患者；⑤不愿签署研究知情同意书者。本研究已获得医院伦理委员会同意，按照随机数字表法将纳入研究的患者分为对照组（n=80）与观察组（n=81）。对照组中，男48 例，女 32 例；年龄为 20～54 周岁，平均（34.12±7.80）岁；结石分布：肾盂肾盏结石21例，输尿管上段结石53例，输尿管中段结石6例；ASA分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级45例。观察组中，男51例，女30例；年龄为19～53周岁，平均（35.01±7.89）岁；结石分布：肾盂肾盏结石19例，输尿管上段结石48例，输尿管中段结石14例；ASA分级：Ⅰ级37例，Ⅱ级44例。两组患者的性别比、年龄、结石分布等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

患者术前完成各项检查，术前禁食8 h、禁水3 h，两组患者术前30 min接受苯巴比妥（重庆药友制药有限责任公司，国药准字 H50021537，1 ml∶0.1 g）0.1 g、阿托品（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021172，1ml：0.5 mg×10支）0.5 mg肌内注射，静脉滴注500 ml羟乙基淀粉氯化钠注射液（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20065430，羟乙基淀粉130/0.415 g，氯化钠2.25 g），常规连接心电监护仪进行监护。患者取左侧卧位，尽量弯曲脊柱暴露椎间隙，于L11～12椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外导管约3.5cm。随后两组患者取平卧位，对照组患者经硬膜外导管输注1%利多卡因（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022313，5 ml∶50 mg）+0.5%罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20103552，20 mg∶10 ml）混合液20 ml，观察组患者经硬膜外导管输注0.3%罗哌卡因20 ml。在手术过程中可依据个体差异输注不超过5 ml的局部麻醉药，使麻醉平面保持在T6～S4。麻醉成功后患者取膀胱截石位行输尿管插管，输尿管插管成功后患者转为俯卧位行经皮肾镜碎石术。术后连接镇痛泵，两组患者镇痛药物均为0.15%罗哌卡因+0.5 mg/L舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054256，5 ml∶0.25 mg）+100 ml生理盐水，泵注时间为15 min。

比较两组患者不同时间点血流动力学指标：心率、平均动脉压、血氧饱和度；疼痛视觉模拟（VAS）评分，麻醉效果确切后的肌力情况及不良反应发生率。时间点选择：麻醉前（T0）、膀胱截石位输尿管插管（T1）、俯卧位肾盂穿刺（T2）、俯卧位气压弹道碎石（T3）。 VAS评分是在纸上面划1条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。肌力分为0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力；4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全；5级：肌力正常。

采用统计学软件SPSS 23.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者T0时的心率、平均动脉压、血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者 T1、T2、T3时的心率、平均动脉压较T0均有所升高（P＜0.05），血氧饱和度差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者T1、T2、T3时的心率、平均动脉压、血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

两组患者 T0、T1、T2、T3时的 VAS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

两组麻醉效果确切后，两组均未出现0、5级肌力的患者。观察组的肌力情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表1 两组不同时间点血流动力学指标的比较（±s）

 

与同组T0时比较，bP＜0.05

表2 两组不同时间点VAS评分的比较（分，±s）

表3 两组患者肌力情况的比较[n（%）]

观察组的不良反应总发生率为6.2%，对照组为5.0%，两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 4）。

表4 两组安全性的比较[n（%）]

经皮肾镜碎石术自1976年开展以来，随着微创技术与手术方法的不断改进，经皮肾镜碎石术已成为治疗复杂结石如鹿角形结石、大体积结石的标准术式，较开放手术具有手术创伤性小、碎石效果好、术后恢复快的优势[7-8]。经皮肾镜碎石术手术过程中需要频繁变换体位，易引起心率反射性加快，但血压一过性降低，导致患者出现黑懵、恶心呕吐等不适，部分患者可能出现麻醉平面过高导致呼吸困难[9]，体位变换导致的循环、呼吸改变对麻醉提出了更高的要求。研究表明[10]，不同麻醉药物浓度对手术过程中患者的影响是不同的，吕志瑞等[11]的研究表明，0.3%浓度罗哌卡因相较0.5%浓度罗哌卡因在经皮肾镜碎石术麻醉中镇痛效果更好，血流动力学更稳定。

本研究结果显示，0.3%罗哌卡因与浓度1%利多卡因+浓度0.5%罗哌卡因连续硬膜外阻滞麻醉对血流动力学的影响差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究体位变换主要在麻醉穿刺后由侧卧位转平卧位，随后由平卧位转为膀胱截石位，输尿管插管成功后转为俯卧位，这过程中血流动力学生理变化剧烈主要为俯卧位引起[10]，原因在于：①连续硬膜外阻滞胸段神经可导致内脏神经麻痹，引起内脏舒血管神经兴奋，引起血管扩张致使回心血量减少[11]；②膀胱截石位转为俯卧位后双下肢降低导致回心血流减少；③连续硬膜外阻滞麻醉导致血管平滑肌舒张，骨骼肌张力降低，俯卧位胸部受压，压迫下腔静脉导致回心血量降低。较为合适的经皮肾镜碎石术连续硬膜外阻滞应达到阻滞平面广、肌松效果不明显、镇痛效果好且血流动力学波动较少[12-13]。本研究中，两组患者不同时间点的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示低浓度0.3%罗哌卡因与1%利多卡因+浓度0.5%罗哌卡因的镇痛效果相似。此外，观察组3、4级肌力比例为85.2%，明显高于对照组，提示观察组的肌松效果不明显，麻醉效果更好。罗哌卡因作为新药，属于酰胺类长效局部麻醉药[14]，研究表明[15]，低浓度罗哌卡因对循环及呼吸的影响更小，且该药对感觉神经阻滞效果好，但对运动神经阻滞效果差，所以麻醉后肌松效果不明显。本研究还发现低浓度罗哌卡因未增高不良反应发生率，安全可靠。

综上所述，低浓度罗哌卡因在经皮肾镜碎石术连续硬膜外阻滞中具有较好的效果，对血流动力学影响小，镇痛效果确切，肌松效果不明显，安全可靠，值得临床推广应用。

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Anesthesia effect of 0.3%Ropivacaine for continuous epidural block in percutaneous nephrolithotomy

LIU Da-qing1ZHANG Jian-bo2 ZENG Wei-xiang2CHENG Cai-ni3
1.Department of Anesthesiology,Heyuan Chang′an Hospital,Guangdong Province,Heyuan 517000,China;2.Department of Urology,Heyuan Chang′an Hospital,Guangdong Province,Heyuan 517000,China;3.Operation Room,Heyuan Chang′an Hospital,Guangdong Province,Heyuan 517000,China

[Abstract]Objective To explore the anesthetic effect of 0.3%Ropivacaine for continuous epidural block in percutaneous nephrolithotomy.Methods All of 161 patients with percutaneous nephrolithotomy treated in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected and divided into the control group (n=80)and the observation group (n=81)according to the random number table method.The control group received 0.1%Lidocaine+0.5%Ropivacaine for continuous epidural anesthesia,and the observation group received 0.3%Ropivacaine for continuous epidural anesthesia.Hemodynamic indexes,analgesic effect and muscle strength at different time points were compared in patients between the two groups during perioperative period.Results The heart rate and mean arterial pressure at T1,T2and T3 were higher than those at T0in patients of the two groups,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with at T0,there was no significant difference in oxygen saturation at T1,T2and T3in the two groups (P＞0.05).There was no significant difference in heart rate,mean arterial pressure and oxygen saturation at T1,T2and T3 between the two groups (P＞0.05).There was no significant difference in VAS scores at T0,T1,T2and T3in patients between the two groups(P＞0.05).The muscle strength of the observation group was better than that of the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions in patients between the two groups (P＞0.05).Conclusion Continuous epidural anesthesia with 0.3%Ropivacaine has a good anesthetic effect in the percutaneous nephrolithotomy.It has little effect on hemodynamics,the analgesic effect is accurate,the effect of muscle relaxation is not obvious,and it is safe and reliable.

[Key words]Ropivacaine;Continuous epidural anesthesia;Percutaneous nephrolithotomy

[中图分类号]R691.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）1（b）-0168-04

（收稿日期：2018-05-14本文编辑：许俊琴）