Article Info

近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的广泛开展，PCI术后的并发症越来越引起广泛关注。谵妄（delirium）是一种急性脑病综合症，通常发生于注射造影剂后2～12 h，一般在24～72 h消失[1]。病程呈波动性，表现为注意力障碍和认知功能急剧下降，常伴激惹、焦虑、恐怖、迫害妄想等表现。PCI术后的谵妄，文献报道发病率为0.06%[2]，多为短暂性，昼轻夜重，部分患者症状较重，甚至死亡。目前对PCI术后谵妄的发病机制，流行病学状况，诊断治疗等尙无统一的认识[3-4]，其危险因素的研究结果也不尽相同。为了综合既往研究结果，本文对急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者PCI术后谵妄危险因素的相关研究进行Meta分析，旨在明确PCI术后谵妄的危险因素，为临床预防PCI术后谵妄提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究方法

1.1.1 研究类型随机对照试验（RCT），文种仅限中、英文，无论是否采用盲法或分配隐藏均可纳入。

1.1.2 研究对象 ACS患者接受PCI治疗者。

1.1.3 结局指标分析高龄、既往脑血管病史、房颤、贫血、血肌酐升高、造影剂用量大等可能的谵妄发生的危险因素在谵妄组和对照组中的差异。

1.1.4 排除标准 ①重复发表的文献；②原始研究数据不能使用，且联系原文作者也不能获得有用数据者。

1.2 检索策略

以 “冠心病”“急性冠脉综合征”“经皮冠状动脉介入治疗”“术后谵妄”“急性脑病综合征”“急性错乱状态”“造影剂脑病”为主题词检索中国知网、万方、维普数据库；以“coronary heart disease”“acute coronary syndrome” “percutaneous coronary intervention” “postoperative delirium”“acute brain syndrome”“acute confusional state”“contrast-induced encephalopathy”“risk factors”等关键词检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library，检索策略采用自由词联合主题词方式，以防文献查漏。检索时限均为建库至2017年12月。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

由两位评价员按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量。采用自制的资料提取表提取资料，提取内容主要包括：①纳入研究的一般特征及基本情况；②反映研究质量的指标；③干预措施具体的使用方法；④临床结局指标。纳入研究的方法学质量采用Cochrane系统评价员手册5.1.0[5]及GRADE指南[6-7]推荐的针对RCT的偏倚风险评估工具进行评价。

1.4 统计学方法

采用Excel软件进行数据录入，采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析。计数资料采用危险差（RD）和比值比（OR）为效应分析统计量，两者均给出其95%可信区间（CI）。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献160篇，经逐层筛选后，最终纳入9个病例-对照研究，共384例ACS患者PCI术后发生谵妄者。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

最终纳入9个研究，384例患者。纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

图1 文献筛选流程及结果

2.3 Meta分析结果

有6项因素被选为谵妄的危险因素。分析显示：各危险因素合并OR值均＞1，且95%CI均不包括1，表明各危险因素与谵妄的联系均有显著性意义。相关危险因素联系程度由强至弱依次为血肌酐升高、既往脑血管病史、造影剂用量大、高龄、房颤病史、贫血。

2.3.1 谵妄组与对照组高龄谵妄发生率比较的Meta分析 Meta分析结果显示，谵妄组与对照组高龄（年龄＞70岁）的谵妄发生率比较，差异有统计学意义[OR=5.53，95%CI（2.28，13.42），P=0.0002]（图 2）。

2.3.2 谵妄组与对照组既往脑血管病史谵妄发生率比较的Meta分析 Meta分析结果显示，谵妄组与对照组既往脑血管病史的谵妄发生率比较，差异有统计学意义[OR=10.56，95%CI（5.19，21.48），P＜0.00001]（图 3）。

2.3.3 谵妄组与对照组合并房颤病史谵妄发生率比较的Meta分析 Meta分析结果显示，谵妄组与对照组房颤病史的谵妄发生率比较，差异有统计学意义[OR=3.31，95%CI（1.84，5.97），P＜0.0001]（图 4）。

2.3.4 谵妄组与对照组合并贫血谵妄发生率比较的Meta分析 Meta分析结果显示，谵妄组与对照组合并贫血的谵妄发生率比较，差异有统计学意义 [OR=2.65，95%CI（1.55，4.53），P=0.0004]（图 5）。

2.3.5 谵妄组与对照组合并肌酐升高谵妄发生率比较的Meta分析

Meta分析结果显示，谵妄组与对照组合并肌酐升高的谵妄发生率比较，差异有统计学意义[OR=13.09，95%CI（5.15，33.30），P＜0.00001]（图 6）。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3.6 谵妄组与对照组造影剂用量大谵妄发生率比较的Meta分析 Meta分析结果显示，谵妄组与对照组造影剂用量大的谵妄发生率比较，差异有统计学意义[OR=5.56，95%CI（1.32，23.37），P=0.002]（图 7）。

3 讨论

谵妄是一种以精神状态或注意力改变为特征的意识障碍，可以表现为认识功能的改变，如记忆力减退、定向力异常以及言语障碍，也可以表现为感知觉异常，如幻觉、胡言乱语、运动异常、破坏或暴力行为以及突发的情绪改变。PCI术后发生谵妄在临床工作中容易被漏诊、误诊。发生PCI术后谵妄不仅是疾病本身病理生理进程的影响，也是病情恶化的前兆，会显著增加PCI术后患者伴发恶性心律失常及猝死的概率[16]。所以了解PCI术后发生谵妄的主要危险因素与谵妄发生的关联，有助于研究者筛查谵妄高危患者，并尽早给予有效干预。

图2 谵妄组与对照组高龄谵妄发生率比较的Meta分析

图3 谵妄组与对照组既往脑血管病史谵妄发生率比较的Meta分析

图4 谵妄组与对照组合并房颤病史谵妄发生率比较的Meta分析

图5 谵妄组与对照组合并贫血谵妄发生率比较的Meta分析

图6 谵妄组与对照组合并肌酐升高谵妄发生率比较的Meta分析

图7 谵妄组与对照组造影剂用量大谵妄发生率比较的Meta分析

本Meta分析中，血肌酐升高和既往脑血管病史是最主要的危险因素，OR值>10，但血肌酐升高只查到并纳入2篇文献，还需更进一步的验证。卒中与谵妄的关系已在既往研究中得以证实[17]，脑血管疾病的患者由于有脑血管硬化和狭窄，其认知障碍呈阶梯式进展，在此基础上，受到手术、麻醉因素的影响，中枢去甲肾上腺素-乙酰胆碱平衡失调而容易导致谵妄。

不同于黄洁等[18]的研究结果，本研究中房颤是PCI术后发生谵妄的独立危险因素，可能由于房颤患者的心房失去正常收缩能力，无法在舒张期将心房内的血液射入心室，从而导致心输出量下降，使患者脑部有效循环血量也相应减少，从而易于发生谵妄。

另外，年龄是较为公认的谵妄的危险因素。年龄越大（特别是>75岁）的，谵妄的发生率越高[19]。本Meta分析也证实了这一点。老年人随年龄增加及躯体疾病等原因，身体各组织器官，系统功能在逐渐地老化，同时老年人脑血流量减少，葡萄糖代谢功能降低，这都是容易产生谵妄的基础。贫血，可能因血液携氧能力降低，脑细胞供血不足致脑细胞缺血，缺氧而产生不同程度的精神症状甚至谵妄。还有，PCI术中造影剂用量每增加100 ml，对比剂肾病的危险性就随之增加了12%[20]。本研究中，血肌酐增高和造影剂用量大，谵妄发生的风险也随之增高。

综上所述，ACS患者PCI术后出现谵妄是一种较为罕见的并发症，发作期有增加心血管事件的风险，因此如能充分识别ACS患者PCI围术期的各项影响因素对诱发术后谵妄的影响，对于高危患者及时予以针对性临床干预，对于进一步提升ACS的诊疗水平，改善预后，均具有重要的意义。

[参考文献]

[1]Raats JW，Steunenberg SL.Systematic review on risk factors of post-operative delirium after elective vascular surgery in the elderly[J].Int J Surg，2016，9（6）：1743-9191.

[2]Bono DD.Complications of diagnostic cardiac catheterisation：results from 34 041 patients in the United Kingdom confidential enquiry into cardiac catheter complications.The Joint Audit Committee of the British Cardiac Society and Royal College of Physicians of London[J].Heart，1993，70（3）：297-300.

[3]Stransky M，SchmidtC，GanslmeierP，etal.Hypoactive delirium after cardiac surgery as an independent risk factor for prolonged mechanical ventilation[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2011，25（6）：968-974.

[4]Lichtenstein MJ，Mulrow CD，Elwood PC.Guidelines for reading case-control studies[J].J Chronic Dis，1987，40（9）：893-903.

[5]Higgins JP，Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions （Version 5.1.0）.[EB/OL].http://www.cochrane-handbook.org.，2012-01-05.

[6]Guyatt G，Oxman A，Montori V，等.GRADE 指南：Ⅳ.证据质量分级——研究的局限性（偏倚风险）[J].中国循证医学杂志，2011，11（4）：456-463.

[7]Guyatt G，Oxman A，Montori V，等.GRADE 指南：V.证据质量评价——发表偏倚[J].中国循证医学杂志，2011，11（12）：1430-1434.

[8]黄毅雄，李田昌，刘于红，等.老年患者PCI术后谵妄的回顾性分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（14）：3441-3443.

[9]董剑廷，周敏.老年心肌梗死患者急诊经皮腔内冠状动脉成形术围术期谵妄综合征临床分析[J].中国心血管病研究杂志，2004，2（8）：620-622.

[10]Abawi M，Nijhoff F，Agostoni P，et al.Incidence，predictive factors，and effect of delirium after transcatheter aortic valve replacement[J].Cardiovascr Interve，2016，9（2）：160-168.

[11]周伟.急性心肌梗死患者PCI术后继发谵妄的影响因素[J].心脑血管病杂志，2016，16（2）：115-119.

[12]柴莹，季蕴辛，侯言彬，等.老年心肌梗死患者PCI术后谵妄的回顾性分析[J].心脑血管病防治，2016，16（1）：24-26.

[13]Jinnouchi H，Sakakura K，Wada H，et al.Transradial percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction reduces CCU stay in patients 80 or older[J].Inter Heart J，2012，53（2）：79-84.

[14]张永乐，窦东梅，张世清，等.老年患者术后谵妄危险因素分析[J].中国全科医学，2006，9（9）：717-718.

[15]程文涛，王照华，等.ICU危重症患者发生谵妄的原因分析[J].临床和实验医学杂志，2015，14（7）：600-603.

[16]Kazmierskia J，Kowmana M，Banachb M，et al.Incidence and predictors of delirium after cardiac surgery：results from The IPDACS Study[J].J Psychosom Res，2010，69（2）：179-185.

[17]Leong S，Fanning NF.Persistent neurological deficit from iodinated contrast encephalopathy following intracranial aneurysm coiling.A case report and review of the literature[J].Inter Neuroradiol，2012，18（1）：33-41.

[18]黄洁，肖倩，吴瑛，等.ICU谵妄危险因素的Meta分析[J].中华护理杂志，2010，45（1）：6-9.

[19]郭勇.外科重症监护室中谵妄的研究进展[J].医学综述，2011，17（4）：552-555.

[20]Rihal CS，Textor SC，Grill DE，et al.Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention[J].Circulation，2002，105（19）：2259-2264.