Article Info

高渗盐水用于颅内高压的研究始于1919年，有学者发现高渗盐水能明显缩小脑水肿动物的脑体积[1]，但当时并未引起关注，也未在临床应用。随着20%甘露醇作为降颅内压药物在临床上推广，其不良反应越来越受到人们的关注。近年来，由于临床的应用逐渐增多，高渗盐水降颅压的作用重新受到重视，因其降颅内压的效果与甘露醇相当，且不良反应相对较少，在国内外成人领域中的临床应用越来越广，在国外儿科领域也逐渐推广[2]。本研究通过比较3%高渗盐水和20%甘露醇注射液对儿童颅内高压的治疗效果，寻找更加安全、有效、副作用小的降低颅内压的药物，以达到指导临床治疗，提高临床治疗效果，改善患儿预后的目的，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年7月～2018年12月我院收治的44例颅内高压患儿的临床资料，按入组顺序的不同分为观察组和对照组，每组各22例。观察组中，男12例，女10例；平均年龄（3.23±1.21）岁；平均病程（3.12±1.06）d，平均颅内压（145.8±38.4）mmH2O。对照组中，男13例，女9例；平均年龄（3.48±1.18）岁；平均病程（3.44±1.04）d，平均颅内压（143.5±37.6）mmH2O。两组患者的性别、年龄、病程、颅内压水平等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①符合儿童颅内高压诊断标准，目前对儿童颅内压正常上限尚无确切数据，我科儿童颅内压增高的诊断标准是：婴幼儿（1个月～3岁）＞100 mmH2O，年长儿（＞3岁）＞200 mmH2O[3]；②年龄为28 d～14岁患儿；③住院时间＞5 d患儿；④入组时血钠浓度正常（130～145 mmol/L）患儿。⑤肝肾功能及心功能正常患儿。⑥所有家属均知情同意。排除标准：不符合纳入标准的任何一条。

肝功能异常标准：丙氨酸氨基转移酶＞80 U/L和（或）总胆红素＞21 μmol/L。

肾功能不全标准[4]（符合以下标准中的1项）：①少尿或无尿；②血清肌酐＞133 μmol/L；③尿素氮＞7.1 mmol/L，④尿常规示每高倍镜视野RBC＞3个，WBC＞5个，尿蛋白阳性。

心功能不全诊断标准[5]具体如下。①症状：左心衰竭主要导致心排量减低，体循环不足，肺循环淤血，临床表现为呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，乏力、头昏。右心室衰竭则导致静脉回流障碍，临床表现为肝大、下肢浮肿、颈静脉怒张、呕吐、劳力性呼吸困难等现象。如有全心衰竭，则是大多由于右心衰继发于左心衰而产生，这时肺淤血等症状反而减轻。②B型脑尿钠肽（BNP）浓度。BNP目前已作为心力衰竭独立的诊断标准应用于临床。按美国纽约心脏病学会心衰分级标准（NYHA分级）。无心力衰竭：BNP＜80 ng/L；心功能Ⅰ级：BNP 95～221 ng/L；心功能Ⅱ级：BNP＞221～459 ng/L；心功能Ⅲ级：BNP＞459～1006 ng/L；心功能Ⅳ级：BNP＞1006 ng/L。

所有患儿入组时和入组治疗3 d后（第3天用药12 h后）抽取静脉血检测血清Na+、K+、Cl-及血浆渗透压。同时行腰穿检查，测定颅内压，并留取脑脊液行常规、生化及细菌培养检查。比较两组患者的颅内压水平、治疗效果及住院时间。

1.2 治疗方法

观察组使用3%高渗盐水（扬州中宝药业股份有限公司，国药准字H32021123）[10%氯化钠（广东科伦药业有限公司，国药准字H20033621）的生理盐水按3∶10的比例配置]进行治疗，对照组则使用20%甘露醇（石家庄四药有限公司，国药准字H13023037）治疗，比较两组的降颅内压的效果、治疗总有效率和住院时间。

降颅内压方案：①100mmH2O＜颅内压＜180mmH2O：对照组患者采用20%甘露醇1.25 ml/kg，静脉滴注，q 12 h 30 min完成；观察组患者采用3%氯化钠6 ml/kg，速度 1.2 ml/（kg·h），静脉持续滴注，qd。 ②颅内压＞180 mm H2O：对照组患者采用20%甘露醇1.25 ml/kg，静脉滴注，q 8 h 30 min完成；观察组患者采用3%NaCl 6 ml/kg，速度 1.2 ml/（kg·h），静脉持续滴入，q 12 h。研究过程中要动态监测电解质、心、肾功能、血容量的变化。每日复查电解质、肝肾功能、BNP用药前后及过程中动态观察血压、尿量变化，避免出现相关副作用。如有电解质紊乱、急性肾衰竭、急性心功能不全等情况，立即终止本次治疗，并作相应处理。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的降颅内压效果、最终疗效、血清中血清钠及渗透压和住院时间。①临床颅内高压的判断标准[3]。主要判断标准包括瞳孔散开；呼吸不平顺；视盘水肿；前囟张力高或隆起；排除颅内高压引起以外的血压升高（血压＞年龄×2+100 mmHg）。次要判断标准包括神志意识改变；肌张力明显增高或（和）惊厥；恶心、呕吐；全头痛。②疗效判断：于治疗3 d后重做腰穿测定颅内压评价疗效。显效：颅内压较前明显下降[（治疗前颅压-治疗后颅压）／（治疗前颅压-80）×100%]＞75%，颅内高压症状、体征消失或较前明显改善。有效：测颅内压较前下降在25%～75%，颅高压症状、体征消失或较前改善。无效：颅高压症状、体征无改善或加重，测颅内压较治疗前下降＜25%。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿颅内压水平的比较

治疗前，两组患儿的颅内压水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患儿的颅内压水平低于治疗前，观察组患儿的颅内压水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患儿颅内压水平的比较（mmH2O，

±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

2.2 两组患儿临床疗效的比较

观察组患儿的治疗总有效率为95.5%，明显高于对照组的81.8%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患儿临床疗效的比较[n（%）]

与对照组比较，*P＜0.05

2.3 两组患儿治疗前后血清钠及血浆渗透压水平的比较

治疗前，两组患儿的血清钠及血浆渗透压比较，差异无统计学差异（P>0.05）；治疗3 d后，对照组患儿的血清钠水平低于治疗前，血浆渗透压水平高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿的血清钠和血浆渗透压水平高于治疗前及对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患儿治疗前后血清钠及血浆渗透压水平的比较（

±s）

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

2.4 两组患儿住院时间的比较

观察组患儿的住院时间为（12.1±3.2）d，对照组患儿的住院时间为（12.3±3.5）d，两组患儿的住院时间比较，差异无统计学意义（t=0.8876，P>0.05）。

3 讨论

颅内压增高是临床的危重症，在甘露醇应用于临床前，死亡率极高，20%甘露醇用于临床降低颅内压的历史悠久，效果显著，能明显降低临床颅内压增高病患的死亡率，随着其广泛应用，副作用也越来越被人们认识，主要有电解质紊乱、肾功能损害、反跳现象、容量负荷急速增加导致的急性心功能不全等[6-7]。20世纪90年代开始，在大量动物实验模型及临床研究中，有学者发现高渗盐水也具有与甘露醇相同的降颅内压的作用，能有效降低颅内压，并改善脑组织灌注的作用[8-9]，显著降低了颅内压升高引起脑疝的发生概率，提高了危重患者的抢救成功率。Alnemari等[10]国外学者研究显示，使用高渗盐水能够立即降低颅内压，且是最佳选择。本研究结果与前学者研究结果一致，提示高渗盐水在降颅内压效果及疗效方面优于甘露醇。

高渗盐水降颅内压的机制主要包括通过提高血浆晶体渗透压来吸收组织间隙的水分、增强心肌收缩力，进而增加心排血量；通过渗透性利尿、反射性扩张外周血管作用来改善微小循环，从而增加心脑肾的灌注，降低颅内压[11]。有研究显示，人血脑屏障对物质的通透性大小可以通过该物质的翻转系数来表示。翻转系数越低则越容易通过血脑屏障，越接近1的物质则越不易通过。甘露醇的翻转系数为0.9，而钠离子的翻转系数接近1.0，提示钠离子比甘露醇更不易通过[12]，脑血管内钠离子浓度远高于脑细胞及脑组织间隙，两者间的渗透压差促使脑细胞及脑组织间隙的水分子进入血管内，起到减轻脑水肿，降低颅内压的效果[13-14]。只要血管与脑细胞及脑组织存在渗透压差，就能够起到渗透性脱水的效果，这可能是高渗盐水减轻脑水肿、降低颅内压的作用优于甘露醇的原因之一。

虽然高渗盐水在降低颅内压方面较甘露醇有优势，但同时也有可能发生不良反应。由于其具有高渗透性，有导致电解质紊乱、血浆渗透压过高的风险[15]，当血钠浓度高于160 mmol/L时，若再继续输入高渗盐水，则有可能导致患者死亡，其死亡的原因可能与钠的浓度过高引起的急性肺水肿和急性心力衰竭等有关。因此维持合适的血钠浓度是治疗的关键。研究显示，将血钠浓度保持在145～155 mmol/L是比较合适的水平[16]，该水平既能达到降颅内压的效果，又可降低患者死亡的风险，因此，每日输注一定量高渗盐水，维持一定水平的血浆晶体渗透压。另外，血浆钠离子浓度短时间变化过快也会引起脑桥中央髓鞘溶解[17]等并发症，因此，输液速度也必须控制在一定速度。虽然脑桥中央髓鞘溶解理论上存在，但这种情况常发生在低钠血症患儿血钠纠正过快的时候，在血钠正常的患儿中未见报道，虽然如此，如果这种情况一旦发生，后果将非常严重。在研究过程中也将血钠不正常的患儿剔除，并在输注高渗盐水的过程中严格控制每日血钠提升的幅度及速度，研究过程中未见此类并发症的发生。

目前对高渗盐水的研究还在进行中，还有很多细节问题尚未定论，如使用的浓度、输注的速度、最佳剂量等，临床上常用的浓度有3%及23.4%的氯化钠，有学者将3%氯化钠和23.4%氯化钠的降颅内压效果进行比较显示，23.4%氯化钠降颅内压效果更明显，3%氯化钠降颅压效果更为持久，但浓度的增加，使风险也相应的升高，且高浓度氯化钠需要临床上使用深静脉输入，实施难度较大[18]。因此，临床上更推荐使用3%氯化钠。随着研究的深入，3%高渗盐水在治疗儿童颅内高压方面会有很好的应用前景。

[参考文献]

[1]Weed LH，McKibben PS.Presure ohanges in the cerebrosp inalfluid following intravenous injection of solutions of various concenctrations[J].Am J Physiol，1919，48(9)：512-530．

[2]张洋.高渗盐水与甘露醇治疗颅内高压效果比较[J].河南医学研究，2014，23（11）：74-75.

[3]虞佩兰，杨于嘉主编.小儿脑水肿与颅内高压[M].北京：人民卫生出版社，1999：130．

[4]谢伦燕，石明芳.甘露醇联合高渗盐水对小儿颅内感染的降颅压作用[J].儿科药学杂志，2016，22（11）：24-27.

[5]杜贵年.B型钠尿肽检测对诊断小儿充血性心力衰竭的临床意义[J].医学信息，2013，26（12）：634-635.

[6]何颜霞.高渗盐水在颅高压治疗中的应用[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30（18）：1364-1367.

[7]潘运高.高渗盐水治疗大面积脑梗死继发脑水肿、颅高压的价值研究[J].中国实用医药，2015，10（16）：169-170.

[8]刘小年，黄家福.高渗盐水治疗创伤性脑水肿合并颅内高压 30 例临床观察[J].中国民族民间医药，2013，22（24）：68．

[9]李夏良，龙连圣，王伟明，等.颅内压监测下5%高渗盐水治疗创伤性恶性颅内高压[J].浙江创伤外科，2012，14（2）：1023-1024．

[10]Alnemari AM，Krafcik BM，Mansour TR，et al.A Comparison of pharmacologic therapeutic agents used for the reduction of intracranial pressure after traumatic brain injury[J].World Neurosurg，2017，106（4）：509-528.

[11]倪晓伟，陈峰.3%高渗盐水与20%甘露醇治疗重型颅脑损伤患者颅内高压效果比较[J].现代实用医学，2018，30（6）：739-741.

[12]Bouri S，Thapar A，Shalhoub J，et al.Hypertension and the post-carotid endarterectomy cerebral hyperperfusion syndrome[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2011，41（2）：229-237.

[13]颜玉峰，姚慧斌，沈晓，等.高渗盐水治疗创伤性脑水肿合并颅内高压的疗效分析[J].创伤外科杂志，2013，5（4）：520-521．

[14]Kamel H，Navi BB，Nakagawa K，et al.Hypertonic saline ver-SUS mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure：a meta—analysis of randomized clinical trials[J].Crit Care Med，2011，39（3）：554-559．

[15]程永立，王富启.3%高渗盐水对脑胶质瘤患者手术时供氧平衡的影响[J].西南军医，2017，19（4）：352-354.

[16]陈珑.不同剂量高渗盐水治疗颅脑损伤时对血生化及渗透压的影响研究[J].中围医学创新，2013，10（7）：132-133．

[17]Bratton SL，Chestnut RM，Ghaja RJ，et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injuryⅡHyperosmolar therapy[J].Neurotrauma，2007，24（1）：S14-S20.

[18]谢伦燕，石明芳.甘露醇联合高渗盐水对小儿颅内感染的降颅压作用[J].儿科药学杂志，2016，22（11）：24-27.