子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）主要由子宫内膜、纤体及其间质组成，为子宫腔常见的一种良性结节，同时亦为妇科常见的一种占位性疾病[1]。该病通常好发于青春期以后，且以35岁以上女性群体为主，会导致子宫不规则流血、腹痛、白带异常等，严重者甚至可诱发不孕，临床上称之为EP不孕[2]。据相关资料[3]显示，EP不孕近年来的发病率具有呈直线增长的趋势的特点，约占各类型不孕的10%，给患者的身心及家庭和谐造成严重威胁。现阶段，EP不孕的治疗原则主要以彻底清除息肉、消除症状及体征、减少复发、提升自然妊娠率为主[4]。近年来，在腹腔镜技术的不断发展及进步下，为EP不孕的治疗提供了一种新的微创治疗手段，而宫腔镜下剪刀切除术与刮宫术为常见的两种术式，但现阶段关于何种术式对患者妊娠结局更为理想的报道较少。同时，临床尚未完全阐明EP的病因学，通常认为在子宫内膜血管生成及修复的过程中，血管内皮生长因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）起到了重要的作用[5]。 本研究进一步探讨了宫腔镜剪刀切除术与刮宫术在EP不孕治疗中的效果及对术后自然妊娠率的影响，同时监测了术后血清VEGF水平的变化情况，旨在深入掌握EP不孕的发病机制，为临床治疗提供理论依据，现报道如下。

选取2016年1月～2017年6月我院收治的120例EP不孕患者作为研究对象。纳入标准：①均满足《妇科内镜学》[6]中关于该病的诊断标准，且均经病理学证实；②配偶精液检查结果提示正常；③凝血功能正常，对手术可耐受，且无手术相关禁忌证。排除标准：①其他疾病导致的不孕患者，功能性子宫出血或者输卵管梗阻者；②术前3个月服用过激素治疗的患者；③合并严重脏器功能障碍者以及其他慢性疾病者；④合并子宫腺肌病、子宫肌瘤以及子宫内膜癌等妇科疾病者。按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各60例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准同意，所有患者均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

两组术前1周均禁止性生活，术前均完成白带检查。若白带检查排除阴道炎，可将手术时间定为月经结束后4～7 d内。采用5%的葡萄糖溶液作为膨宫液，在术前12 h行膨宫处理，保证宫内压力处于90～100 mmHg，之后实施硬膜外阻滞麻醉。协助患者保持膀胱截石位，依次对外阴、阴道以及宫腔行常规消毒处理，完成之后采用宫颈扩张器对宫颈进行扩张，并缓慢置入宫颈镜，充分探查宫腔形态以及内膜情况，并有效明确息肉的具体位置、大小及数目等信息。基于此，对照组患者在宫腔镜下行刮宫术治疗，具体方法如下：宫腔镜直视下选取型号合适的刮宫匙将息肉刮出，之后负压全面吸引宫腔，再次探查确保内膜完全刮净。观察组患者则在宫腔镜下行剪刀切除术治疗，具体如下：宫腔镜直视下采用微型剪刀于息肉蒂部剪除息肉，完成之后采用滚珠电极电凝息肉基底部，并视具体情况决定是否需要将息肉周围组织进行切除，负压全面吸引宫腔，宫腔镜下再次探查确保内膜完全刮净。术后两组均常规给予抗生素预防感染，并给予地屈孕酮[Abbott Biologicals B.V.（荷兰），批准文号：进口药品注册证号 H20110211]治疗，20 mg/次，1 次/d，每次月经第12天开始服用，共3个周期。

1.3.1 围术期指标及预后指标记录 记录两组患者的术中出血量、手术时间以及住院时间。统计两组术后12个月内息肉复发率及自然妊娠成功率。

1.3.2 月经量随访 两组均术后随访12个月，采用月经失血图[7]评估方法（填写使用的卫生巾数量，估算月经血量），分别记录术后1、6、12个月两组患者的月经量情况。

1.3.3 血清VEGF水平测定 分别在术前24 h、术后1、6、12个月抽取两组患者晨起空腹外周静脉血3 ml，以3000r/min离心10min之后取血清，将其放置于-20℃的冰箱中保存待测。之后采用酶联免疫吸附法严格按照说明书测定VEGF水平，试剂盒由威海威高生物科技有限公司提供。

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

两组均顺利完成手术，手术成功率高达100.00%。两组患者的术中出血量、手术时间以及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的术后复发率明显低于对照组，自然妊娠成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者围术期指标以及预后情况的比较

两组患者术前的月经量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者术后1、6个月的月经量均少于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者术后12个月的月经量与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者术后 1、6、12 个月的月经量均明显少于术前及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后月经量变化情况的比较（ml，±s）

 

与同组术前比较，*P＜0.05

两组患者术前、术后1个月的血清VEGF水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后 1、6、12 个月，两组患者的血清VEGF水平均明显低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后6、12个月的血清VEGF水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者手术前后血清VEGF水平变化情况的比较（ng/L，±s）

 

与同组术前比较，*P＜0.05

EP作为临床上一类较为常见的妇产科疾病，多表现为月经量明显增加以及不孕等，将对患者的生殖健康以及心理健康造成严重影响[8]。对EP引起不孕的原因进行分析，主要有以下几点：①发病部位主要为子宫与输卵管的结合处，其会阻塞输卵管开口，导致精子移行与精卵结合的过程受阻，最终引发EP不孕[9]；②大部分息肉体积均较大，其会导致宫腔形态出现不规则的变化，进而阻碍子宫内膜血供，影响受精卵的发育与精子运输，最终引发EP不孕[10]；③通常情况下，息肉的发生多合并感染，其会导致子宫内膜受到慢性炎症的持续刺激，引发宫腔内环境改变，进而影响精子的存活及运输，最终引发EP不孕[11]。故选取一种针对性的干预方法积极治疗EP不孕，对提高患者的受孕率，改善妊娠结局显得尤为重要。宫腔镜作为现阶段临床上常用的一种微创技术，可借助宫腔镜直视下观察，准确定位，并彻底切除病灶[12]。此外，宫腔镜一方面可显著降低漏、误诊率，同时可避免手术过程中因反复操作对子宫内膜造成的损伤。但现阶段宫腔镜下治疗EP不孕存在两种手术方法，一种为宫腔镜剪刀切除术，另一种为宫腔镜刮宫术。且经大量国内外临床研究[13-15]证实，两种术式均可在有效避免对患者卵巢功能造成影响，且最大程度保留患者生育功能的基础上对息肉进行准确定位并给予切除，但在术后自然妊娠率以及复发率方面存在一定的差异。

我院对收治的120例EP不孕患者分别进行了宫腔镜剪刀切除术（观察组）与宫腔镜刮宫术（对照组）治疗，结果显示，两组患者的术中出血量、手术时间以及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种方式均具有微创、对患者创伤小、术后恢复快等优势[16]。而在术后对两组月经量随访，结果显示，两组患者术后月经量均较术前有明显减少，且观察组患者术后1、6、12个月随访的月经量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者术后12个月的月经量与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示两种术式均可在一定程度上改善患者的月经量，但对照组疗效只能维持半年左右，而剪刀切除术可长期改善并减少患者的月经量。此外，观察组患者术后12个月的自然妊娠成功率显著高于对照组，且复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示相较于刮宫术，剪刀切除术的临床疗效更显著，不但能够有效提高术后自然妊娠率，还能够降低息肉复发率。分析其中的原因可能主要为刮宫术只刮除了表浅的子宫内膜，剪刀切除术不仅可在深度及宽度上尽可能地将息肉切除，同时还可根据患者的实际情况将息肉旁的内膜及其根蒂部也给予完整、全部清除，进而最大程度地降低了其持续存在及复发的风险，避免了对妊娠造成的影响，与朱伟华[17]研究的结果相似，其表明剪刀切除术的深度可达到子宫浅肌层以下2.50 mm左右，息肉切除更彻底。同时也充分提示宫腔镜剪刀切除术能够有效弥补宫腔镜下刮宫术无法将息肉基底层彻底破坏的不足[18]。

现阶段，临床上尚未对EP的发病机制进行完全明确。但大部分研究人员[19-21]认为，该病的发生发展与雌激素以及炎症持续刺激有关，致使子宫内膜组织出现局部异常增生的现象，而局部组织的增生依赖于新生血管的形成，故子宫内膜血管的增生在其中起着主要作用。VEGF是一种最有效的促血管生长因子，具有促进内皮细胞增殖迁移，增加血管通透性的作用，进而有利于促进新生血管生成和基质细胞生长。在本病的发生发展中，VEGF不仅参与了月经周期中子宫内膜的血管生成，同时与以过度血管生成为特点的病理过程存在密切关系[22]。韩正枝[23]观察并监测了子宫内膜组织与正常子宫组织中的VEGF表达情况，结果发现，EP组织VEGF表达明显增加，且与雌激素受体的表达成正相关。胡英等[24]对90例EP不孕患者治疗前后子宫内膜组织VEGF的表达进行监测，结果发现，息肉切除后VEGF的表达与正常组织的表达比较，差异无统计学意义（P>0.05）。因此可认为由于子宫内膜中VEGF的过度表达，导致组织内膜新生血管过度增生，进而造成了局部内膜增生而形成息肉。推测可以将VEGF作为预测EP不孕复发的重要因子[25]。本研究中，两组患者的血清VEGF水平均明显低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后6、12个月的血清VEGF水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示EP不孕患者血清中存在VEGF的高表达，而宫腔镜下剪刀切除术与刮宫术两种术式均可下调血清VEGF的表达，且以宫腔镜剪刀切除下调效果更显著。

综上所述，相较于宫腔镜刮宫术，宫腔镜剪刀切除术治疗EP不孕的效果更理想，术后自然妊娠率更高，复发率更低，其机制可能与显著下调子宫内膜组织VEGF的表达有关。

[1]吴佩蔚.子宫内膜息肉不孕患者宫腔镜下不同手术方式比较[J].中国妇幼保健，2015，30（6）：905-907.

[2]邵卫，刘晓，石晓，等.宫腔镜下刮匙刮除术对子宫内膜息肉不孕患者疗效及子宫内膜厚度的影响[J].中国性科学，2016，25（7）：124-127.

[3]Smith PP，Middleton LJ，Connor M，et al.Hysteroscopic morcellation compared with electrical resection of endometrial polyps：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2014，123（4）：745-751.

[4]谢吉蓉，潘一红，陶俊贞，等.宫腔镜下刮宫术与电切术对子宫内膜息肉不孕患者性生活质量及妊娠结局的影响[J].中国性科学，2016，25（11）：125-128.

[5]杨然，冯磊.宫腔镜手术对子宫内膜息肉型不孕症患者激素表达水平及预后的影响分析[J].中国妇幼保健，2015，30（10）：1535-1537.

[6]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：369-371.

[7]冯力民，夏恩兰，黄晓武，等.应用月经失血图评估月经血量[J].中华妇产科杂志，2001，36（1）：51-52.

[8]彭雪冰，黄晓武，夏恩兰，等.子宫内膜息肉对生育能力的影响[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2017，36（3）：230-233.

[9]刘青青，于月新.宫腔镜诊治不孕症相关疾病的优势及研究现状[J].医学综述，2017，23（17）：3493-3497.

[10]万晓丽，罗晓，夏秀英，等.宫腔镜电切术治疗宫内占位病变的临床分析[J].临床军医杂志，2015，43（1）：55-58.

[11]Pampalona JR，Bastos MD，Moreno GM，et al.A comparison of hysteroscopic mechanical tissue removal with bipolar electrical resection for the management of endometrial polyps in an ambulatory care setting：preliminary results[J].J Minim Invasive Gynecol，2015，22（3）：439-445.

[12]孔德艳.宫腔镜下电切术与刮宫术治疗子宫内膜息肉不孕的疗效比较[J].临床医学，2017，37（8）：87-88.

[13]年书勤.宫腔镜下电切术与刮宫术治疗子宫内膜息肉不孕患者的疗效比较[J].中国现代药物应用，2016，10（19）：111-112.

[14]郭瑞丽，朱科科.不同治疗方式对子宫内膜息肉不孕患者的疗效比较[J].临床医学，2017，37（6）：40-41.

[15]Daniele A，Ferrero A，Maggiorotto F，et al.Suspecting malignancy in endometrial polyps：value of hysteroscopy[J].Tumori，2013，99（2）：204-209.

[16]汤艳艳，李桂桧，周旋，等.宫腔镜下电切术与刮宫术治疗子宫内膜息肉不孕患者疗效对比[J].中国现代药物应用，2015，9（20）：47-48.

[17]朱伟华.宫腔镜下电切术与刮宫术治疗子宫内膜息肉不孕患者的疗效对比[J].中国现代药物应用，2015，9（24）：77-78.

[18]栾雪峰，陈大立，侯文杰，等.子宫内膜息肉合并不孕症患者术后自然妊娠率及其影响因素分析[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2017，36（4）：287-290.

[19]Garbin O，Schwartz L.New in hysteroscopy：hysteroscopic morcellators[J].Gynecol Obstet Fertil，2014，42（12）：872-876.

[20]黄路路.宫腔镜在子宫内膜息肉不孕患者中的应用效果分析[J].中国现代药物应用，2016，10（1）：63-64.

[21]AlHilliMM，NixonKE，HopkinsMR，etal.Long-termoutcomes after intrauterine morcellation vs hysteroscopic resection of endometrial polyps[J].J Minim Invasive Gynecol，2013，20（2）：215-221.

[22]阮雅文，石新荷.宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉及术后内膜息肉的血管内皮生长因子表达研究[J].河北医科大学学报，2012，33（12）：1409-1411.

[23]韩正枝.孕激素辅助宫腔镜子宫内膜息肉切除术治疗子宫内膜息肉的临床疗效及对子宫内膜血管内皮生长因子表达的影响[J].贵州医药，2017，41（3）：294-296.

[24]胡英，李娟，符免艾，等.宫腔镜下电切术与刮宫术对子宫内膜息肉不孕的疗效分析[J].河北医药，2017，39（8）：1196-1198.

[25]邱华娟，梁朵献，孙颖，等.子宫内膜息肉中雌激素受体、血管内皮生长因子和转化生长因子-β1的表达及相关性研究[J].中国妇幼保健，2017，32（5）：928-930.

Clinical effect of hysteroscopic scissors resection in the treatment of endometrial polyp infertility

YU Jing-chun
Department of Gynecology and Obstetrics,People′s Hospital of Poyang County in Shangrao City,Jiangxi Province,Poyang 334000,China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of hysteroscopic scissors resection in the treatment of endometrial polyp infertility.Methods A total of 120 cases of patients with endometrial polyp infertility who were treated in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected as subjects.According to the random number table method,they were divided into observation group and control group,60 cases in each group.The control group was treated with hysteroscopic curettage and the observation group with hysteroscopic scissors resection.Perioperative indexes(the amount of intraoperative blood loss,operation time,hospital stay)were recorded in both groups.The menstrual blood loss map was used to evaluate the menstrual flow of the two groups before surgery and 1,6 and 12 months after surgery.The enzyme-linked immunosorbent assay was used to determine the levels of serum vascular endothelial growth factor(VEGF)in the two groups.After 12 months of follow-up,the polyp recurrence rate and the success rate of natural pregnancy were compared between the two groups.Results Both groups successfully completed the operation,and the success rate of the operation was as high as 100.00%.There were no significant differences in the amount of intraoperative blood loss,operation time and hospital stay between the two groups (P＞0.05).The postoperative recurrence rate in the observation group was 5.00%,which was significantly lower than that in the control group (25.00%),and the success rate of natural pregnancy was 95.00%,which was significantly higher than that in the control group (70.00%),with statistically significant differences(P＜0.05).There was no significant difference in the amount of menstrual flow between the two groups before surgery(P＞0.05).The menstrual volume of the control group at 1 and 6 months after surgery was less than that before surgery,and the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the amount of menstrual flow in the control group between the 12 months after surgery and before surgery (P＞0.05).The amount of menstrual flow in the observation group at 1,6,and 12 months after surgery was significantly less than that before surgery and in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).There were no significant differences in serum VEGF levels between the two groups before surgery and 1 month after surgery (P＞0.05).At 1,6,and 12 months after surgery,serum VEGF levels in the two groups were significantly lower than those before surgery,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The serum VEGF levels in the observation group at 6 and 12 months after surgery were significantly lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Compared with hysteroscopic curettage,hysteroscopic scissors resection is more effective in the treatment of endometrial polyp infertility.The postoperative natural pregnancy rate is higher and the recurrence rate is lower.The mechanism may be related to a significant down-regulation of VEGF expression in endometrial tissues.

[Key words]Hysteroscopy;Scissors resection;Curettage;Endometrial polyp infertility

[中图分类号]R711.74

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）6（b）-0071-05

[基金项目]江西省卫生厅科技计划项目（20111108）

[作者简介]余镜春（1963-），女，汉族，江西鄱阳人，本科，副主任医师，妇科主任，从事妇产肿瘤研究、妇产科临床工作

（收稿日期：2019-01-08 本文编辑：任秀兰）