Article Info

近年来甲状腺癌的发病率不断升高，其死亡率也不断上升，其中90%以上的甲状腺癌是分化型的，极易发生颈部淋巴结转移[1]。分化型的甲状腺癌症是一种常见的头颈部恶性肿瘤，即使其生长速度较慢，但是仍然具有一定的致命性和复发性。目前对于分化型甲状腺癌症最常用的治疗方式为手术疗法[2]。由于甲状腺癌具有易转移的特点，手术治疗通常采用甲状腺切除+中央区淋巴结清扫术的方案，但是目前操作标准尚未统一。相关文献显示，颈部筋膜的结构与直肠结构相似，存在众多的筋膜，并且其结构复杂，包裹着颈部器官[3]。颈部筋膜和筋膜之间、筋膜和脏器之间形成筋膜间隙和内脏间隙。由于其疏松、无血管的结构特点，该部位可以作为手术的理想分离平面[4]。颈筋膜间隙平面分离法即在甲状腺癌手术中分离时分离的层面走行于筋膜间隙，规范的手术可降低甲状腺癌的复发率，从而降低甲状腺癌再次手术的概率及再次手术带来的风险[5]。本研究通过对传统手术方法和颈筋膜间隙平面分离法的治疗效果进行对比，旨在探讨颈筋膜间隙平面分离法在甲状腺癌中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2019年1月我院收治的80例甲状腺癌患者作为研究对象，将2010年1月～2017年12月在我院行传统甲状腺癌手术治疗的40例患者作为对照组，将2018年1月～2019年1月在我院行颈筋膜间隙平面分离法手术治疗的40例甲状腺癌患者作为观察组。观察组中，男22例，女18例；年龄17～66岁，平均（41.3±10.6）岁；病程 1～8 个月，平均（3.7±0.8）个月。对照组中，男21例，女19例；年龄20～68岁，平均（41.5±10.8）岁；病程 1～7 个月，平均（3.5±0.7）个月。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者均在手术前做好相关检查，各项指标均无异常；②患者除甲状腺疾病外无其他心脏、呼吸以及精神方面疾病；③患者及家属对本次调查均处于知情状态，并且积极配合。排除标准：①既往已行根治性颈部淋巴结清扫而术后再次出现复发的患者。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者采用传统手术方式，即在清扫淋巴结时打开颈动脉鞘，骨骼化颈总动脉、颈内静脉，从内脏筋膜前方对喉返神经进行解剖，继而清扫颈中央区淋巴结、颈侧区淋巴结[6]；对于甲状腺癌的二次手术则从颈外侧入路，同样自内脏筋膜前方对喉返神经进行解剖，必要时再清扫颈中央区淋巴结、颈侧区淋巴结[7-8]。观察组手术中不打开颈动脉鞘，在手术中充分利用颈部筋膜间隙进行手术[9]；对于甲状腺的二次手术采用肌间隙及咽后间隙入路法这一新的入路法，以椎前间隙为操作平面，从甲状腺后方解剖喉返神经[10-12]。

1.3 观察指标

①统计比较两组患者的手术时间、术中出血量，并记录两组患者清扫淋巴结的数量。②比较两组患者术后并发症的发生情况以及复发情况。采用数据收集的方法对患者术后声音嘶哑、喉返神经损伤的发生情况进行统计，并记录两组患者术后的复发例数[13]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量及清扫淋巴结数目的比较

观察组患者的手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，清扫淋巴结数目多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及清扫淋巴结数目的比较（

±s）

2.2 两组患者术后并发症发生率及复发率的比较

观察组患者喉上神经损伤、喉返神经损伤的发生率及复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症发生率及复发率的比较[n（%）]

3 讨论

颈筋膜间隙平面分离法是指手术循颈部筋膜之间的间隙进行，将系膜样结构的中央区组织完整切除，最终达到术中出血少的目的，可以保持清晰术野，在达到规范的手术范围的同时减少甚至避免喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等的损伤等[14]。本研究结果显示，采用颈筋膜间隙平面分离法进行治疗的观察组甲状腺癌患者的手术时间长于对照组，而术中出血量少于对照组，清扫淋巴结数目多于传统外科手术治疗的对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。且观察组患者喉上神经损伤、喉返神经损伤的发生率、复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示颈筋膜间隙平面分离法进行甲状腺癌的手术治疗虽然时间较长，但由于其循着无血管的颈部筋膜进行手术操作，因此无需扩大手术切口，可以有效地降低术中出血量，另外颈筋膜间隙平面分离法能完整地将包含有淋巴结的筋膜及其周围的脂肪组织和淋巴管进行切除，因而达到彻底清扫淋巴结的效果，有效降低术后复发率，同时还能减少神经损失，降低并发症的发生率，有效地改善甲状腺癌的手术方案，对于甲状腺癌的临床治疗有积极的意义。不过本研究中，即使颈筋膜间隙平面分离法的手术方案较传统外科手术治疗方案有所改进，可以降低并发症的发生，但仍然有部分患者出现喉返神经受损、喉上神经损伤，影响患者正常生活，所以医生在进行手术的整个过程中都需要保护喉上神经以及喉返神经，尽可能改善预后[15]。雷尚通等[16]的研究提示，不同手术方案对分化型甲状腺癌患者的远期治疗效果无明显差异，患者无病生存率与其年龄、性别、肿瘤分期、病理类型等因素密切相关，因此临床应需根据患者的实际情况选择手术方法。

综上所述，颈筋膜间隙平面分离法作为新型治疗甲状腺癌的手术方法，不仅提高了手术的治疗效果，还降低了术后并发症发生率以及复发率，具有很好的临床应用价值。

[参考文献]

[1]Roche LM，Niu X，Pawlish KS，et al.Thyroid cancer incidence in New Jersey：time trend，birth cohort and socioeconomic status analysis （1979～2006）[J].J Environ Public Health，2011，2011：850 105．

[2]刘永奇，张松，陈伟群，等.2003-2007年中国甲状腺癌发病率与死亡率趋势[J].中华流行病杂志，2016，33（10）：1044-1048.

[3]Li N，Du XL，Reitzel LR，et al.Impact of enhanced detection on the increase in thyroid cancer incidence in the United States：review of incidence trends by socioeconomic status within the surveillance，epidemiology，and end Results registry，1980～2008[J].Thyroid，2015，23（1）：103-110．

[4]McNally RJ，Blakey K，James PW，et al.Increasing incidence of thyroid cancer in Great Britain 1976～2005： age-periodcohort analysis[J].Eur J Epidemiol，2018，27（8）：615-622．

[5]Lise M，Franceschi S，Buzzoni C，et al.Changes in the incidence of thyroid cancer between 1991 and 2005 in Italy：a geographical analysis[J].Thyroid，2018，22（1）：27-34.

[6]腾卫平，刘永锋，高明，等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]．中国肿瘤临床，2012，33（17）： 651-652．

[7]Hartl DM，Travagli JP．Central compartment neck dissection for thyroid cancer：a surgical technique[J]．World J Surg，2011，35（7）：1553-1559．

[8]Palestini N，Borasi A，Cestino L，et al.Is central neck dissection a safe procedure in the treatment of papillary thyroid cancer[J].Langenbecks Arch Surg，2018，393（5）：693-698．

[9]Pai SI，Tufano RP.Central compartment neck dissection for thyroid cancer[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2018，70（5）：292-297.

[10]刘宝平，何强，范先东，等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].人民军医，2011，17（6）：472-473.

[11]谢旭华，雷云坤，刘伟，等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2012，20（5）：463-465.

[12]Hohenberger W，Weber K，Matzel K.Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364．

[13]Policeni BA，Smoker WR，Reede DL.Anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands[J].Semin Ultrasound CT MRI，2012，33（2）：104-114．

[14]Grodinsky M，Holyoke EA.The fasciae and fascial spaces of the head，neck and adjacent regions[J].Am J Anat，2015，63（3）：367-408．

[15]Carty SE，Cooper DS，Doherty GM，et al.The American thyroid association guidelines task force et al （2009） revised management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid，2018，19：1167-1214．

[16]雷尚通，丁自海，葛军娜，等.气管前筋膜的再认识及其在甲状腺癌手术中的意义[J].中国临床解剖学杂志，2015，33（2）：126-128.