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手指离断是手外科的常见病、多发病，随着社会及工业的发展，临床遇见的断指再植类型往往比较复杂[1]，较多手指的离断不仅是单纯的手指离断，常合并广泛皮肤软组织旋转撕脱离断，离断指体远近端血管条件差或合并血管缺损，处理起来比较棘手。随着显微修复外科技术的日臻发展和患者对断指保指愿望的不断增加[2]，复杂性断指再植难度较大，更具挑战性，同时也倍受较多手足外科学者的关注，正在不断被攻克[3-6]。因此，根据术中血管损伤的情况，移植合适管径的血管进行显微外科修复重建，是手术成功的关键。本研究旨在探讨腕掌侧浅静脉在复杂性断指再植中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月～2018年5月我院收治的19例复杂性断指再植离断患者作为研究对象，男13例，女6 例；年龄 18～56岁；平均（45.0±0.3）岁。损伤原因：机器碾压伤6例，压砸伤5例，绞伤8例。19例病例，示指9例，远指间关节处离断3例，近指间关节处离断6例；中指6例，远指间关节处离断4例，近指间关节离断2例；环指4例，离断平面均在远指间关节处。19例离断指体均合并软组织撕脱，无皮肤软组织缺损。本研究病例均为急诊手术修复，术中探查动脉血管缺损20条（19指），静脉血管3例（3例示指远指间关节处），探查发现离断指体指固有动脉缺损长度为1.2～1.8 cm，平均缺损（1.50±0.12）cm，移植血管为前臂腕掌侧浅静脉。

1.2 手术方式

1.2.1 手术过程患者采取仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢上臂上段捆绑电动气压止血带，根据血压情况设置压力，记录使用时间，定时放松。为节约手术时间，手术分两组同时进行，一组术者进行断指的彻底清创，显微镜下探查离断指固有动脉损伤情况，如血管断端有无挫烂缺损、血管内膜损伤情况，初步判断是否需要进行血管移植等，同时探查指神经、肌腱、骨损伤情况，用11-0无损伤线对血管神经进行标记，对于污染较重伤口采取“地毯式”清创；另一组术者进行断端清创后放松止血带再次观察断端血管喷血情况，切开断端指固有血管处皮肤，游离探查约1 cm，显微镜下观察探查指固有动脉血管损伤情况，如断端血管有无挫烂缺损、合并血管内膜损伤等，同时探查指神经、肌腱、骨损伤情况，同时，仔细查看创缘认真止血，由于本研究病例均为血管缺损的复杂性断指再植，无法进行原位吻合，需选择血管移植；所有病例均合并指骨骨折或关节处离断，清创后行骨折或关节复位内固定。

1.2.2 血管移植的选择和切取根据血管缺损的情况，在患肢腕掌侧浅静脉走行区为中心，纵行切开皮肤、皮下、筋膜层，解剖出前臂正中浅静脉属支主干，根据断指血管的管径、缺损长度切取合适管径、长度的静脉，术中注意用11号尖刀片切取，保留静脉周围约1～2 cm的软组织，其他分支结扎，注意止血，切取时注意标记静脉远近端，便于移植时静脉倒置，切取后生理盐水纱布包裹保护，切取后0号丝线闭合切口。

1.2.3 血供重建切取后，固定骨折，吻合断裂肌腱、指固有神经，将切取的浅静脉桥接于离断指体动脉两断端，采用11-0无损伤线两点定位法进行断端吻合，桥接指动脉时注意要将静脉倒置，即移植静脉近端与需吻合指动脉远端吻合，移植静脉的远端与需吻合指动脉的近端吻合。术中用肝素生理盐水冲洗吻合口，重建血供后，放松止血带，仔细观察血运情况，有无渗血、漏血发生，血运良好，再次消毒后闭合伤口皮肤或修复撕脱伤口皮肤，无菌纱布包扎，石膏外固定制动。

1.2.4 术后处理术后严格卧床休息，抗炎、抗凝、抗痉挛及对症治疗，注意保暖，严格镇痛，患指给予绳灯24 h保温照射治疗，密切观察指端血供情况。患者出院后定期每个月手外科门诊随访，电话随访或微信随访，术后每个月复查患指X线，根据骨折愈合情况适时取出内固定，指导正规功能康复锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

观察血管移植术后断指的血供情况，根据断指术后成活情况进行手指功能评定。评价标准：参照中华医学会手外科学会断指再植评定试用标准[7]评定患指功能：80～100 分为优；60～＜80 分为良；40～＜60 分为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的预后情况

本研究19例复杂性断指再植患者，均通过切取腕掌侧浅静脉移植重建断指血供，移植修复指动脉19例20条、指静脉3例共6条，所有断指均再植成活，经过精心治疗护理，19例复杂性断指再植术后均未出现血管危象，成活率100%。19例病例均获得随访，通过手外科门诊随访或电话微信联系随访，术后随访时间1～6个月，断指再植指体皮肤红润，皮肤弹性好，外形满意，感觉恢复。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准[7]评定，优13例，良5例，差1例，优良率为94.7%。所有患者前臂及患指术后随访未出现明显瘢痕增生，伤口甲级愈合。

2.2 典型病例

患者男，36岁，2016年6月5日因 “机器压砸致右拇指指间关节处离断2 h”急诊入院。专科情况：右拇指指体完全离断，指体离断位于指间关节处完全离断，离断指体损伤严重，术中探查双侧指固有血管缺损，见图1A。离断指体血管缺损约0.6 cm，远端指体无血运，无法吻合，需行浅静脉移植吻合修复，见图1B。急诊臂丛神经阻滞麻醉下行断指再植术，彻底清创，将离断指体复位，克氏针内固定，探查见双侧指固有动脉缺损0.6 cm，无法吻合，需行血管移植。设计切取患指同侧前臂浅静脉移植重建断指血管，前臂设计切取自体浅静脉，切取静脉长度约1.8 cm，见图1C；20倍显微镜下修剪前臂浅静脉血管外膜，将1.8 cm血管分为0.9 cm两段分别吻合于指固有动脉尺桡侧，吻合后放松止血带观察指体血供恢复，血管移植吻合术后离断指体背侧远近端分别找到2条静脉与离断指体远近端吻合，再植指体成活，见图1D。

3 讨论

复杂性断指再植系指体离断合并血管或皮肤软组织缺损，指体损伤严重，必须通过移植血管或皮瓣转位桥接才能完成的再植[8]。断指再植存活的基本条件是有充足的动脉血流灌注和可靠的静脉回流[9-11]。因此，解决复杂性断指再植成功的关键问题是选择合适的血管移植重建血供[12]。采用自体浅静脉移植是解决复杂性断指再植中血管缺损的首选方法[13-14]，较多临床实践中，发现腕掌侧浅静脉及其分支出现率高，可供切取的血管口径、长度可满足血管移植[15]。本研究也在前期的临床实践中，总结发现，腕掌侧浅静脉在复杂断指再植移植修复中具有以下优势：①浅静脉在皮肤表面可清晰观察到，解剖位置相对恒定，出现变异少，利于切取；②浅静脉交通支内无瓣膜出现，如果能切取合适的交通支血管移植，受静脉瓣膜影响相对小；③针对断指中动静脉血管缺损，切取单根浅静脉的长度足够重建，切取后不影响前臂的静脉回流；④腕掌侧浅静脉具有丰富静脉弓及交通支，其血管直径与指固有动静脉管径的粗细一致，保证了血管吻合血流动力学的稳定；⑤血管切取在患肢同侧，解剖时，容易显露，视野清晰，操作简单安全，切取后对前臂皮肤血运损害不大，切取时不需再次消毒铺巾，节约了手术时间，同时也可提高断指成活率。

图1 复杂型右拇指离断腕掌侧浅静脉移植重建血供

A：右拇指指体完全离断图；B：离断指体血管缺损图；C：前臂设计切取自体浅静脉图；D：血管移植吻合术后图

术中及术后注意事项：①由于腕掌侧浅静脉血管较细，术前或术中无法采用血管多普勒进行血流探测，切取血管时应慎重对待，可按照穿支皮瓣切取的原则，精细操作，彻底止血。术中可通过局部加压，从腕掌侧正中浅静脉腕横纹上40～50 mm向远端加压，观察腕掌侧静脉的充盈度、血管走行及血管长度，进行标记；②术中标记好血管大致走行后，在距离血管的远端依次向近端纵行切开；③切开筋膜层，暴露出血管后，出现静脉较细时，仔细观察，必要时显微镜下操作，挑选合适管径的血管并切取；④由于静脉血管存在瓣膜，解剖游离时一定要先标记血管的远近端，便于重建动脉血供时倒置移植血管，重建静脉血供不需倒置；⑤修复静脉缺损时，移植静脉长度和缺损长度一致；修复动脉时，移植静脉的血管长度适当短于缺损动脉长度的2～3 mm，利于血管吻合后有适当的张力，离断指体内的血流灌注量增加，血管吻合后，同时术中注意放松止血带观察吻合后指体的血供情况。⑥术后保暖镇痛，避免低温、疼痛等因素引起交感神经兴奋导致神经性痉挛，血管的持续痉挛导致血小板聚集血栓形成，出现血管危象；⑦严密观察患指血供，室内保持安静、舒适的环境，严格禁止吸烟等，确保再植的成功率。

综上所述，前臂腕掌侧浅静脉口径与指固有动脉血管相匹配，复杂性断指再植血管缺损，重建血供，是完成复杂性断指再植的理想血管，值得临床应用。

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