下呼吸道感染（LRI）是一种常见的儿童感染性疾病，数据显示，急性下呼吸道感染（ALRI）在儿科门诊中的比例为39.0～65.5%，在住院患儿中的比例为24.5～62.5%[1]，该病也是发展中国家儿童的主要死亡原因之一[2-3]。不同地区儿童LRI的病原学特点相差较大，甚至同一地区不同医院的结果也有所不同[4-6]。为了解我院儿童LRI的病原学特点，丰富临床治疗经验，本研究对我院治疗的LRI患儿（采用支气管肺泡灌洗方法获取患儿病灶部位样本）进行了分析，现报道如下。

选取2016年9月～2018年9月在我院治疗的LRI儿童作为研究对象。纳入标准：①年龄≤10岁；②符合《诸福棠实用儿科学》的LRI诊断标准；③同意参与本研究者。排除标准：①非感染性肺间质性疾病或其他肺部疾病者；②合并心血管疾病或其他可能影响本研究结果的脑膜炎疾病者；③参与其他研究者；④中途退出本研究者。最终纳入研究的患儿共435例，其中男208例（47.82%），女227例（52.18%）；患儿年龄0～9岁， 其中 0～＜1岁 163例 （37.47%），1～5岁 203 例（46.67%），＞5岁 69例（15.86%）。 本研究经我院医学伦理委员会批准，且对患儿的操作均取得患儿监护人知情同意。

本研究所选用的标本均为患儿影像学提示病灶部分，若病灶广泛，则留取右肺中叶或左肺舌叶支气管病灶标本，使用OlympusBF-XP260系列支气管镜，对患儿病变部位进行灌洗[7]：支气管镜末端嵌顿于靶支气管开口后，经支气管镜工作孔先后注入37℃生理盐水（1 ml/kg 次，≤5～10 ml/次，总量≤20 ml/次）后，再通过负压 100～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa 选择的负压值以吸引时支气管腔不塌陷为宜）的吸引器吸引获取支气管肺泡灌洗液，每次灌洗液的回吸收率应该≥40%，每个病灶分别进行2次灌洗，单独留取，并立即送检。

对收集到的标本进行革兰染色，在显微镜下观察标本中的鳞状上皮细胞数、白细胞数，以低倍视野中鳞状上皮细胞数＜10个、白细胞数≥25个作为合格标本的标准。将合格的标本接种于哥伦比亚血琼脂（广州迪景微生物科技有限公司提供）上，放于35℃的恒温孵育箱中培养18～24 h。

采用BD公司PhoenixTMM50自动微生物鉴定和药敏分析系统进行菌种鉴定和药敏试验。菌种鉴定方法为MALDI-TOF-MS（Matrix-Assisted Laser Desorp tion/Ionization Time of Flight Mass Spectrometry，基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱），药敏判断标准参照美国临床实验室标准化协会（CLSI）2018年的规定，质控菌株从卫生部临检中心采购。

对病情较为严重或病程较长的患儿，在取得其监护人同意后，经支气管镜工作孔道向患儿病灶部位灌注生理盐水+盐酸氨溴索注射液（上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字J20140032）治疗，治疗完成后观察0.5 h并禁饮食2～3 h，并心电监护、吸氧、雾化吸入等。治疗频率为1～2次/周。最终采取盐酸氨溴索注射液灌注的病例数为98例。治疗有效的评价标准为：患儿呼吸道症状明显缓解，肺部体征改善，支气管镜直视下，原病灶部位黏膜充血、肿胀、糜烂、内生异物栓塞气道表现等明显好转，通气改善。

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

435例合格标本中，有113例患儿细菌培养为阳性，阳性率为25.98%；113例细菌培养阳性患儿痰液标本共获得421株菌株，其中，革兰阴性菌株331株，占比78.62%，革兰阳性菌株90株，占比21.38%，具体菌种及分布见表1。

表1 421株病原菌的分布与构成

革兰阴性病原菌普遍对氨苄西林有极高的耐药性，具体情况见表2。

革兰阳性病原菌中，金葡菌对万古霉素敏感性较高，对其他抗菌药物都有较高的耐药性；肺炎链球菌对红霉素有较高的耐药性，对其他抗菌药物都较为敏感，具体情况见表3。

表2 主要革兰阴性病原菌的耐药率（%）

表3 革兰阳性病原菌的耐药率（%）

检出率较高的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA）、多重耐鲍曼不动杆菌（MDR-AB）和超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌（ESBLs），各多重耐药菌的检测结果见表4。

表4 421株病原菌多重耐药菌检测结果

对98例患儿的支气管镜下治疗均取得有效结果（100%），给药1次有效者73例（74.49%），给药2次有效者18例（18.37%），给药3次有效者6例（6.12%），给药4次有效者1例（1.02%）。91例（92.86%）患儿给药1～2次后即有效，95例（96.94%）患儿注药1次后3～4 d基本无咳嗽，痰量明显减少。所有患儿接受支气管镜给药后无不良反应。

LRI常见于老人和儿童。病理解剖的研究发现，幼儿的呼吸道结构不完整，免疫系统尚未成熟，抵抗能力较低，这是儿童LRI发病率居高不下的主要原因[8]。统计数据显示，我国大陆地区5岁以下儿童肺炎发病率为（0.06～0.27）次/（人·年），死亡率为（184～1223）/10 万[9]。临床上一般使用抗菌药物对LRI患儿治疗，但过度使用或滥用抗菌药物容易使病原菌产生耐药性，不断增大LRI的治愈难度[10-12]。因此，了解我院儿童LRI的病原学特点，合理使用抗菌药物针对性治疗是降低其发病率和死亡率的关键措施[1，4]。

婴幼儿普遍不会吐痰，同时直接取痰液作为标本也容易受到上呼吸道杂菌的污染，这些问题都给LRI疾病的诊断带来困难。因此，临床上越来越普遍地采用纤维支气管镜技术获取患儿的下呼吸道标本[13-14]。研究表明，采用纤维支气管镜进行肺泡灌洗检查，分析灌洗液细胞和培养灌洗液中微生物，可大大提高对下呼吸道感染病原的诊断率[14]。同时，可通过纤维支气管镜进行局部灌洗及注药治疗，有效改善通气，更快、更好的治疗下呼吸道感染患儿[15]。

过往研究发现，临床感染致病菌从革兰阳性球菌为主逐渐变为以革兰阴性杆菌为主[16]。本研究结果显示，培养得到的421株病原菌中，革兰阴性菌株数为331（78.62%）株，与上述结果一致。耐药性实验发现，革兰阴性菌普遍有较高耐药性，尤以对氨苄西林的耐药性为最高，与陈华等[17]的研究较接近。革兰阳性菌中，金葡菌对万古霉素敏感性较高，对其他抗菌药物都有较高的耐药性；肺炎链球菌对红霉素有较高的耐药性，对其他抗菌药物较为敏感。

征得患儿监护人同意后，对98例病情较为严重或病程较长患儿在支气管镜下，对病灶部位给予盐酸氨溴索治疗，其中91例（92.86%）患儿给药1～2次后即有效，95例（96.94%）患儿注药1次后3～4 d基本无咳嗽，痰量明显减少。

本研究结果表明，我院儿童LRI的主要病原菌是革兰阴性杆菌，这些病原菌对常用的抗生素均有较高的耐药性，对病情严重的患儿，可通过支气管镜下给予盐酸氨溴索灌洗有效治疗，提高临床治疗效果。

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Pathogenic characteristics of children with lower respiratory tract infection in our hospital

LI Zi-qiang1LIU Xiao-yue2Huang Yi-shuang1LANG Xin-ling1LIU Xi1HUANG Wei-dong3
1.Department of Pediatrics,Shenzhen Bao′an District Maternal and Child Health Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518000,China;2.Department of Laboratory,Shenzhen Bao′an District Maternal and Child Health Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518000,China;3.Department of Pediatric Respiratory Medicine,Shenzhen Bao′an District Maternal and Child Health Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518000,China

[Abstract]Objective To study the etiological characteristics of children with lower respiratory infection (LRI)in our hospital.Methods A total of 435 children with clinical diagnosis of LRI from September 2016 to September 2018 were selected in our study.Childrens were examined and treated with Olympus BF-XP260 bronchoscopy(2.8 mm/4.0 mm).Bacteria in the sputum were separated,identified and tested by Bd PhoenixTMM50 automatic microbial identification and drug sensitivity analysis system.Results At least one pathogen was detected in 113 out of 435 patients and the overall positive rate was 25.98%.A total of 421 strains were obtained,among which 331 strains were gram-negative strains(78.62%),90 strains were gram-positive strains (21.38%).Gram-negative pathogens were insensitive to most antibiotics,especially to ampicillin.Among gram-positive pathogens,Staphylococcus aureus(MRSA)was sensitive to vancomycin and insensitive to other antibiotics;Streptococcus pneumoniae was insensitive to erythromycin and sensitive to other antibiotics.The detection rates of MRSA,multi-drug resistant pseudomonas (MDR-PA),multidrug-resistant acinetobacter baamannii(MDR-AB),extended-spectrum lactamasa klebsiella peeumoniac(ESBLs)(Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli)were 52.46%,32.53%,34.72%,35.29%and 32.26%respectively.The effective rate of subbronchial therapy was 100% (98/98).Conclusion Gram-negative bacteria is more common during these two years in our hospital.Bacterias were insensitive to most antibiotics.It is effective to treat children with LRI by clinical infusion of Ambroxol Hydrochloride under bronchoscope.

[Key words]Lower respiratory infection;Etiological characteristics;Drug sensitivity analysis;Bronchoscope

[中图分类号]R725.6

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）6（b）-0186-04

（收稿日期：2018-12-25 本文编辑：崔建中）