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小儿舌系带成形术手术时程短，为了加快手术周转速度，术后快速苏醒，麻醉方式一般采用保留自主呼吸的全身麻醉。但因在口腔内操作，这种麻醉方式的麻醉风险相对较高，需要选用合理的麻醉药物以确保足够麻醉深度的同时，又不会对患儿的呼吸产生太大的影响，因此对小儿麻醉医生是一项考验。过去有各种不同麻醉药物和多种麻醉方法的尝试，但尚无一种最为理想的麻醉方式[1-3]。本研究拟观察依托咪酯复合舒芬太尼在儿童舌系带成形术麻醉中的安全性和有效性，并与丙泊酚复合舒芬太尼麻醉进行比较，对其麻醉效果进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6～10月在昆明市儿童医院择期行舌系带成形术的110例患儿作为研究对象，按照随机数字表法将其分为丙泊酚-舒芬太尼静脉复合麻醉组（P组）和依托咪酯-舒芬太尼静脉复合麻醉组（E组），每组各55例。纳入标准：年龄1～3岁；体重10～16 kg，性别不限；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①有药物过敏史者；②近2周出现发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染的；③ASA分级≥Ⅲ级；④相关的气道疾病，如哮喘、喉软化；⑤预测存在困难气道者；⑥神经功能障碍者；⑦合并心脏疾病者；⑧存在反流误吸风险者；⑨肝肾功能障碍者；⑩凝血功能异常者。本研究经昆明市儿童医院医学伦理委员会审批通过，所有患儿监护人均签署知情同意书。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患儿一般资料情况的比较

1.2 麻醉方法

两组患儿均按禁饮、禁食要求，禁食6 h，禁水2 h。所有患儿入室后常规监测心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP），舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。麻醉诱导前（T1）置压力阀于开放位，调整新鲜气流量6 L/min，打开并调整七氟烷（Baxter Healthcare of Puerto Rico，批号：S098F715）挥发罐的起始刻度为6%，预充麻醉回流60 s。将面罩紧扣在患儿的面部，患儿意识存在时，不能用力提下颌，头轻微后仰，保持气道通畅并适度辅助呼吸，待患儿入睡后于患儿手背开放外周静脉，输注复方电解质溶液，静注阿托品（河南润弘制药股份有限公司，批号：1806281）0.01 mg/kg，同时关闭七氟烷挥发罐，采用鼻导管给氧，氧流量为2 L/min，压力阀调节为5～10 cmH2O。P组患儿静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业，产品批号：1180213）0.18 μg/kg，3 min后静脉注射丙泊酚（北京费森尤斯卡比公司，批号：16MB9936）2.0 mg/kg后开始手术，根据患儿的循环、呼吸的监测以及体动反应决定追加丙泊酚1.0～2.0 mg/kg。E组患儿静脉注射舒芬太尼0.18 μg/kg，3 min后静脉注射依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20180607）0.3 mg/kg后开始手术，术中根据患儿的循环、呼吸的监测以及体动反应决定追加依托咪酯0.2～0.3 mg/kg。若术中保留自主呼吸或面罩加压给氧仍不能维持满意的氧合，则改变麻醉方案采取气管插管，两组患儿术毕均送入麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU）观察。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组患儿 T1、麻醉诱导后（T2），手术时（T3）、苏醒时（T4）的 HR、SBP、DBP、MAP、SpO2，比较两组患儿的麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间以及不良反应总发生率。不良反应包括术中体动、呼吸抑制、SpO2＜92%、术中需要面罩加压给氧、气道痉挛、更改麻醉方案（气管插管）、恶心呕吐、苏醒期躁动等。麻醉诱导时间为使用麻醉药物至患儿意识及睫毛反射消失时间；苏醒时间为停药至患儿听到呼唤睁眼时间。根据儿童麻醉后躁动（paediatric anesthesia emergence delirum，PAED）评分评价患儿苏醒期躁动（①患儿与医护人员的眼神交流；②患儿行为具有目的性；③患儿对其周围环境具有意识；④患儿不安静的程度；⑤患儿无法安慰的程度），每项有5个等级（0～4分），共20分，所有项目得分相加，得分越高表示苏醒期躁动倾向越大，患儿越易躁动或躁动程度越严重，≥11分评为躁动[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿麻醉诱导时间、手术时间及苏醒时间的比较

两组患儿的麻醉诱导时间、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；E组患儿的苏醒时间短于P组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患儿麻醉诱导时间、手术时间及苏醒时间的比较（min，

±s）

2.2 两组患儿不同时间点血流动力学指标的比较

两组患儿 T1、T4的 DBP、SBP、MAP、HR、SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患儿 T2、T3、T4的 DBP、SBP、MAP、HR、SpO2均低于 T1，差异有统计学意义（P<0.05）；E 组患儿 T2、T3的 DBP、SBP、MAP、HR、SpO2均高于 P 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.3 两组患儿不良反应总发生率的比较

E组患儿的不良反应总发生率为54.5%，低于P组的 90.9%，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3 讨论

儿童舌系带成形术的麻醉可以采用气管内插管，这种麻醉方法虽然可方便麻醉医师对于患儿术中呼吸的掌控，但是气管插管和拔管也带来一些潜在的风险。尤其是对于这种短小的手术，在手术结束后，应使患儿快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件，显然气管插管这种麻醉方式不符合现代加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。患者在气管插管拔管后会发生不同程度的咽喉部不适，严重时可引起喉痉挛、喉头水肿、呼吸困难等症状[5-7]，延长患儿在复苏室的滞留时间。

氯胺酮曾一度被认为是理想的麻醉药物，既可以镇痛镇静，又不对患儿的呼吸造成明显影响。但氯胺酮可促进体内儿茶酚胺的释放，引起交感神经兴奋，使患儿血压升高、HR加快及术后躁动等，同时苏醒期也会引起幻觉、恶梦、谵妄及定位不良等一些精神方面问题，由于其诸多的不良反应麻醉医生在临床麻醉中应用氯胺酮越来越少[8-10]。右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和降低交感神经张力的作用[11]，对呼吸无明显抑制作用，现已广泛应用于临床，但起效时间为6 min，达峰效应约为20 min[12]，因此并不适合此类短小手术的麻醉。如何在儿童舌系带成形术中既能保证麻醉深度，又能保证患儿术后迅速苏醒并且术中麻醉平稳一直是困扰麻醉医生的一个问题。

表3 两组患儿不同时点血流动力学指标的比较（

±s）

与P组同期比较，*P<0.05

本研究中两组麻醉诱导均采用七氟醚，七氟醚是一种新型的吸入性麻药，芳香气味，血气分配系数低，具有诱导迅速、苏醒快、对呼吸道刺激小等特点，因此，在小儿全身麻醉中得到广泛应用[13]。七氟醚吸入麻醉不会给患儿机体呼吸循环系统造成较大影响，七氟醚诱导一般在30 s内可让患儿意识消失，之后开通外周静脉通路能减少患儿的躁动和疼痛，进而提高患儿的配合度[14]。但需要注意的是七氟醚诱导容易泄露造成对手术室的空气污染，以及小儿全麻手术中，单一采用七氟醚吸入麻醉诱导和麻醉维持后出现麻醉苏醒期躁动的风险仍较高[15]，因此，本研究中开通外周静脉后即刻关闭七氟醚挥发罐，给予静脉麻醉麻醉药，减少吸入麻醉的使用，从而降低其麻醉气体泄漏的危害和引起术后躁动的不良反应[16]。

表4 两组患儿不良反应总发生率的比较[n（%）]

舒芬太尼是人工合成的阿片受体激动药，镇痛作用强。舒芬太尼有呼吸抑制的作用，降低呼吸频率和潮气量，减弱呼吸中枢对二氧化碳刺激的敏感性，但与其强大的镇痛作用相比，舒芬太尼对呼吸功能的影响相对较小[17]。有研究显示，舒芬太尼并不对患者的呼吸动力、分钟通气量、呼吸频率和呼吸模式产生影响[18]。有研究报道，清醒患者舒芬太尼单次静脉注射致呼吸抑制的半数有效量（median effective dose，ED50）为0.19 μg/kg[19]。舒芬太尼单次静脉注射后其血浆浓度和效应室浓度的平衡时间约为6 min[20]。因此本研究中舒芬太尼的单次静脉给予量为0.18 μg/kg，能够保证患儿术中的自主呼吸。本研究舒芬太尼在开通外周静脉后立刻给予舒芬太尼0.18 μg/kg，然后缓慢推注丙泊酚或依托咪酯，其目的就是将两种药物所产生呼吸抑制的高峰期错开，将药物产生的呼吸抑制降到最低。

本研究结果显示，P 组患儿的 HR、SBP、DBP、MAP在给药后逐渐降低并维持在较低的水平，而E组患儿给药后HR、SBP、DBP、MAP也逐渐降低并维持在较稳定水平，但 E 组患儿 T2、T3的 DBP、SBP、MAP、HR、SpO2均高于P组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组给药后均出现 HR、SBP、DBP、MAP下降，主要与患儿入室后哭闹、挣扎引起的心率血压升高有关，而P组下降更明显主要与丙泊酚的呼吸抑制有关。有报道显示，丙泊酚对呼吸有抑制作用，且由于儿童的分布容积比成人大，所需要的丙泊酚剂量较大，则更容易致呼吸抑制[21]。也有研究显示，丙泊酚会降低咽部扩张肌肉群的活动，容易造成咽部的塌陷，导致呼吸道梗阻，氧合降低[22]。本研究中由于合并使用舒芬太尼，因此两者产生呼吸抑制作用则更强。本研究结果还显示，P组患儿呼吸抑制发生率明显高于E组；P组术中有9例SpO2＜92%，5例需要面罩加压给氧，3例进行了气管插管。E组患儿的不良反应总发生率为54.5%，低于P组的90.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。依托咪酯在临床上是一种常用的麻醉药物，属于一种咪唑类衍生物，具有起效快、作用强，并且可以对患者进行短效催眠的作用[23-24]。有报道显示，依托咪酯麻醉起效迅速且不引起患儿血流动力学紊乱，术后患儿能够快速清醒，不易产生呼吸抑制等不良反应[25]。依托咪酯联合舒芬太尼麻醉能有效减轻患儿因手术而导致的疼痛，镇痛效果显著且安全性高[26]。需要注意的是仍有依托咪酯相关性肾上腺皮质功能不全的病例报道出现，多数研究认为依托咪酯在儿童及成年人的择期手术中应用是安全的[27]。P组患儿的苏醒时间明显长于E组（P<0.05），主要与P组的不良反应总发生率高于E组有关，导致相应的苏醒时间延长。

综上所述，依托咪酯复合舒芬太尼静脉麻醉与丙泊酚复合舒芬太尼麻醉相比，起效快，麻醉平稳，苏醒迅速，可控性强，但仍应注意其呼吸抑制的作用。

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