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泌尿系结石是我国常见的泌尿系疾病，肾结石最常见，目前应用于临床的主要有体外冲击碎石术、经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），输尿管软镜碎石术及开放手术等治疗方式。随着腔内器械及碎石设备的不断完善，目前PCNL已是主流治疗方式，无积水肾结石因肾实质厚，手术操作空间较小，手术风险较大，给治疗带来了一定的困难[1] 。本研究旨在探讨B超联合瞬时X线定位下标准通道PCNL治疗无积水肾结石的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月～2018年10月我院收治的86例无积水肾结石患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组各43例。所有患者经B超、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影、CT等确诊。研究组中，男24例，女 19 例；年龄 20.0～73.0 岁，平均（44.7±3.6）岁；结石最大径 2.0～5.6 cm，平均（3.2±1.2）cm，结石 CT 值374～1489 Hu，平均（968±141）Hu。对照组中，男 25 例，女18 例；年龄 19.0～71.0 岁，平均（45.2±3.8）岁；结石最大径 2.1～5.4 cm，平均（3.0±1.3）cm；结石 CT 值 327～1486 Hu，平均（985±156）Hu。两组患者的性别、年龄、结石最大径、结石CT值等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①经确诊的单发、多发或铸形肾结石，无合并肾积水，结石最大径≥2 cm者；②无或轻度肾功能不全者；③若合并感染，经抗感染治疗后，感染控制良好者；④经患者本人及家属同意。排除标准：①肾结石合并肾积水者；②对侧肾萎缩或解剖性孤立肾者；③合并中重度肾功能受损者；④合并感染经治疗未能控制者；⑤合并自身免疫性疾病、重要脏器功能障碍、凝血功能障碍或精神疾病、意识障碍等患者；⑥脊柱严重畸形不能俯卧位者。

1.2 手术方法

术前根据KUB及CT以患侧12肋为标记初步确定体表穿刺位置。行气管插管全身麻醉，先取截石位，经尿道置入WOLF8-9.3输尿管镜入膀胱，了解膀胱内情况，向患侧输尿管开口插入F5输尿管至患侧肾盂，退出输尿管镜，留置F16尿管并固定，改俯卧位，取腋后线至肩胛下角线、11肋间至12肋缘下为穿刺点。

研究组先以B超检查了解患测肾脏的形态、肾结石情况及肾周器官情况，输尿管导管接注射器人工注水，部分患者可造成轻度人工肾积水，在B超实时监测下以18G穿刺套管针在探头上方或下方沿扫描扇面穿刺目标肾盏，有落空感或碰触结石感，拔除针芯后有尿液流出提示穿刺成功，应用X线瞬时点片（点片时术者藏于铅板后，阴性结石经输尿管导管注入碘帕醇），了解穿刺针位置，若穿刺针不在目标肾盏，B超下重新穿刺，穿刺成功后放置0.035英寸斑马导丝，应用X线瞬时点片了解斑马导丝位置，拔出穿刺针并记录穿刺深度，以筋膜扩张器从F8扩张至F14，扩张过程必要时应用X线瞬时点片了解导丝及筋膜扩张器位置，留置F14 Peel-away鞘，沿鞘置入WOLFF8-9.3输尿管镜，检查通道及斑马导丝位置，并探及结石，必要时调整导丝位置，退出输尿管镜后沿导丝置入金属扩张器中心引导杆并抵住结石或肾盏黏膜，拔除Peel-away鞘，沿金属扩张器中心引导杆套入叠套式金属扩张器并逐号扩张至F24保留金属短鞘，沿鞘置入WOLFF 20.8肾镜，使用第三代瑞士EMS碎石清石系统，以超声碎石或气压弹道碎石将结石击碎并取出，碎石后应用X线瞬时点片了解是否有结石残留，必要时同法穿刺建立第二通道。

对照组单纯应用B超定位，穿刺、扩张通道、碎石过程均同研究组，手术过程不应用X线点片。

术后两组患者患侧输尿管均留置F6双J管1条，留置F20肾造瘘管。术后第4天复查KUB或CT了解是否有残留结石，根据残留结石情况必要时行二期PCNL，第5～6天拔除肾造瘘管，1个月后拔除双J管。

1.3 观察指标

比较两组患者通道建立时间、手术时间、术后住院时间、一期结石清除率及并发症情况。并发症包括术中术后输血、选择性肾动脉栓塞、发热（T≥38℃）。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用 χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标的比较

研究组患者的通道建立时间和手术时间短于对照组，一期结石清除率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者的术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者围术期相关指标的比较

2.2 两组患者并发症总发生率的比较

两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，全球发病率为5%～15%，也是我国常见的泌尿外科疾病之一[2] 。肾结石是常见的泌尿系结石，目前主要的治疗方式有药物治疗、体外冲击波碎石、PCNL、输尿管软镜碎石术及肾切开取石术等。PCNL是通过经皮肾通道放置内镜进入肾盂肾盏，对肾内疾病进行诊断及治疗的一种方法。PCNL具有创伤小、恢复快、清石率高、并发症少、可多次手术等优点，是目前大多数肾结石患者的首选治疗方法[3-4] 。经皮肾通道的建立是PCNL的关键步骤[5] ，理想的通道不仅可以提高清石率，减少术中出血，还可以减少通道数，目前常用的定位方法为B超或X线定位下建立通道[6-7]。B超定位实时、简便、无辐射，可了解肾盏分布、肾实质厚度、结石位置及肾周情况，减少穿刺造成的损伤，对积水扩张的肾盏穿刺比较容易，结合多谱勒能避免血管损伤，但无法监测导丝位置及通道扩张过程，对于复杂的肾结石，术中残留结石评估存在困难。X线定位成像清晰直观，可直视穿刺部位及深度，准确了解导丝位置，实时全程监控穿刺及扩张过程，术中随时复查结石残留情况，建立多通道下具有优势，其缺点是二维图像，缺乏立体感，穿刺方向易偏离，难以分辨邻近器官，造成穿刺损伤，对术者及患者有放射性辐射，对阴性结石无法直接定位，需应用造影剂间接定位。

无积水肾结石因肾实质厚，肾盂肾盏相对狭小，手术操作空间较小，术中易出血，对穿刺技术要求较高，且较容易出现导丝放置困难，甚至导丝外逸[8-9] 。为了进一步提高目标肾盏穿刺、通道扩张的成功率，本研究结合B超及X线的优缺点，取长补短，采用B超联合瞬时X线定位，先以B超定位下按术前设计的路径穿刺肾盏穹窿部，穿刺成功后以X线明确是否为目标肾盏，监测穿刺针及导丝位置，在通道扩张过程根据需要临时行X线检查，为了进一步减少X线辐射量，本研究采用瞬时X线点片，术者藏于铅板后基本避免了X线辐射，并减少了患者的辐射量[10] 。

本研究结果显示，研究组患者的通道建立时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），主要为B超不能监测导丝位置，不能及早发现导丝盘曲于肾外及扩张过程导丝外脱，造成扩张通道偏离或丢失，需重新穿刺、扩张；B超联合X线，通过X线能比较准确了解导丝位置及扩张过程，避免出现导丝盘曲于肾外、穿破肾实质，甚至进入肾静脉、下腔静脉等情况，避免通道扩张过浅或过深及假道形成[11] 。研究组患者的手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），分析其原因：①B超联合X线定位建立经皮肾通道时间短于单纯B超定位；②B超联合X线能进一步提高理想经皮肾通道建立的成功率，便于碎石取石，同时可减少通道数量；③对于多发结石或铸形结石，碎石过程中研究组应用X线可比较直观指导寻找残石，减少寻找残石的时间。研究组一期结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），究其原因，B超是比较抽象的图像，受呼吸、肥胖、肋骨等的干扰[12] ，有时B超引导下的穿刺并不是目标肾盏，造成部分复杂结石碎石取石困难，手术过程中因受肾内气体、血块及肾周积液等干扰，B超图像不够清晰、直观，难以发现残石；B超联合X线能明确是否为目标肾盏，并可适时调整穿刺位置，必要时指导其重新穿刺，另外X线能比较清晰地了解残留结石的情况，特别是复杂的多发结石或铸形结石，进一步提高一期结石清除率。两组患者的术后住院时间和并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

目前标准通道扩张的方法有多种[13-16] ，本研究的做法是先用筋膜扩张器扩张至F14并留下Peel-away鞘，期间以瞬时X线监测导丝位置及扩张过程，以输尿管镜检查通道情况，必要时直视下调整导丝位置，由Peel-away鞘经导丝置入金属扩张器中心引导杆，并抵住结石或肾盏黏膜，退出Peel-away鞘后套入叠套式金属扩张器逐号扩张至F24并保留金属短鞘，这样操作是因为较小的筋膜扩张器对肾脏推挤幅度小，减少扩张过程中肾脏的移动，防止导丝外脱，通道丢失，金属扩张器中心引导杆抵住结石或肾盏黏膜起到固定及控制深度的作用，可保证金属扩张器准确到位[16] ，通过上述方法提高了扩张的准确性，并可以减少扩张过程应用X线的次数。F24标准通道足够大，肾镜与工作鞘之间的间隙较宽，灌注液进出通畅，联合EMS碎石清石系统，利用其负压吸引可吸净血块，视野比较清晰，并能明显降低肾盂压力，减少术后感染的风险。无积水肾结石因肾盂肾盏扩张不明显，碎石过程结石不易移位，便于碎石取石，对于较小的结石或质地不硬的铸形结石，直接超声碎石取石，对于较大较硬的结石，先行气压弹道碎石将结石击碎成碎块状，较小的碎石块以生理盐水冲出，较大的碎石块再使用超声碎石，进一步将结石粉碎并经负压吸出，明显提高了碎石取石的效率，同时减少了超声碎石杆因过热断裂的机会 [17] 。对于无积水的较大鹿角形结石，若单通道碎石取石，因肾实质较厚，肾盂肾盏空间较小，为最大限度取净结石，有可能因肾镜摆动过大造成肾实质撕裂伤，增加出血风险，并且单通道难以取出平行盏的结石，此时可考虑采用多通道[18] 。在建立多通道时，因肾内气体、血块及肾周积液等干扰，单独应用B超对结石作出准确定位有一定的困难，联合X线能很好地解决上述干扰，提高建立多通道的准确性。

综上所述，B超联合瞬时X线定位下标准通道PCNL治疗无积水肾结石可缩短建立经皮肾通道时间和手术时间，结石清除率高，值得临床推广。

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