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糖尿病肾病是糖尿病患者的常见并发症之一，随着糖尿病增多，糖尿病的各种慢性并发症，如糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）的发生率明显增高[1] 。据报道，5%～20%的2型糖尿病患者病程在10～15年时可出现DKD[2]。DKD是糖尿病严重的微血管并发症，造成患者体内的代谢系统紊乱和肾衰竭[3] 。终末期糖尿病肾病（ESDN）由于微炎症状态和胰岛素抵抗，对患者体内很多脏器和组织都有极大的损坏[4] ，已成为ESRD的常见原因，也是糖尿病患者的主要死因之一。一旦出现肾衰竭，透析治疗和肾移植是唯一有效的办法。透析方法包括血液透析（HD）和腹膜透析（PD），两种透析疗法各有利弊。李慧凛等[5] 认为，ESRD患者在透析过程中的并发症发生率相对较高，年死亡率甚至超过20%，因此，慎重选择合理的肾脏替代治疗非常必要。本研究回顾性分析了两种透析疗法持续规律透析1年后的临床疗效和不良反应的发生情况，并分析了透析对患者血脂的影响，为临床透析方案的选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月～2017年12月我院收治的75例ESDN患者的临床资料，根据透析方法的不同分为PD组（38例）和HD组（37例）。HD组中，男22 例，女 15 例；年龄 48～76 岁，平均（60.4±12.6）岁。PD组中，男24例，女14例；年龄47～75岁，平均（61.1±13.2）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合中华医学会糖尿病学分会2014年制定的糖尿病防治专家共识中关于终末期糖尿病肾脏病变诊断标准和慢性肾病的肾功能分期[6] ：大量蛋白尿，糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病，在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量蛋白尿；②内生肌酐清除率（Ccr）<15 ml/（min·1.73 m2 ）；③心、肝、肺功能良好，能够耐受透析疗法；④透析时间<3个月；⑤患者对透析治疗方案知情,并签署知情同意书。排除标准：①存在严重并发症者，如感染、严重的肝脏疾病、严重的心脑血管疾病者；②伴恶性肿瘤者；③有精神障碍，不能配合治疗者；④病历资料遗失者。

1.2 方法

HD组患者进行规律HD治疗，每周进行2～3次透析，每次透析时间设定为4 h。透析液为碳酸氢盐，选用聚砜膜透析器F16，透析机选用Fresenius4008S，血流速度为180～240 ml/min，透析液控制在500 ml/min，抗凝剂选用低分子量肝素钙。

PD组患者采用连续非卧床PD治疗，在患者的腹腔内插入Tenckhoff管，选择美国Baxter公司的低钙葡萄糖腹膜透析液。每日交换腹透液4次，每次约为2000 ml，并在腹腔内保留4 h左右。并将第4袋腹膜透析液夜间留腹。

两组患者根据病情需要规范给予硝苯地平缓释片（青岛黄海制药有限责任公司，国药准字H10910052，规格：20 mg×30 片/瓶）、骨化三醇软胶囊[正大制药（青岛）有限公司，国药准字 H20030491，规格：0.25 μg×10粒×2板/盒]、维D钙咀嚼片（美国安士制药有限公司，国药准字 J20050027，规格 0.3 g×60 片/瓶），注射用重组人促红细胞生成素（成都地奥九泓制药厂，国药准字 S19980007，规格：2000 IU/支）和蔗糖铁注射液（南京恒生制药有限公司生产，国药准字H200464043，规格5 ml:100 mg×5支/盒）等补充。并给予皮下或静注胰岛素以控制血糖。

1.3 观察指标

采用日立7600全自动生化分析仪观察两组患者临床指标，包括肾功能指标，如血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、肾小球滤过率（GFR）；血脂指标，如总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及24 h尿量等，并观察两组患者在透析1年内不良事件的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后临床指标的比较

两组各有1例患者死亡。治疗前，两组患者的SCr、BUN、24 h尿量、GFR 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的SCr、BUN、24 h尿量、GFR均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；PD组治疗后的24 h尿量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后的SCr、BUN、GFR比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后临床指标的比较（

±s）

与本组治疗前比较，* P<0.05；与对照组治疗后比较，# P<0.05

2.2 两组患者治疗前后血脂水平的比较

治疗前，两组患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PD组治疗后的TG、LDL-C高于治疗前与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；HD组TG、LDL-C与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗前后的TC、HDL-C比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后血脂水平的比较（mmol/L，

±s）

与本组治疗前比较，* P<0.05；与对照组治疗后比较，# P<0.05

2.3 两组患者治疗期间不良事件发生情况的比较

两组患者的各不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗期间不良事件发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

DKD是糖尿病的常见并发症之一，DKD时，肾小球微血管病变或高灌注压力等导致肾小球硬化。在临床上，DKD一般分为5期，即肾小球滤过率增高期、正常白蛋白尿期、早期糖尿病肾病、临床糖尿病肾病和终末期肾衰竭。

对于DKD终末期肾衰竭的患者，透析治疗是目前最为主要的治疗方式，通过透析可以减轻患者肾脏负担，排出毒素。PD及HD是目前临床上的常用治疗方式。魏晓等[7] 通过总结2014年版《中国糖尿病肾病防治专家共识》的要点，结合国内外最新的研究以及存在的争议问题认为，DKD的治疗包括生活方式、血糖控制、蛋白尿管理、血脂管理、肾脏替代治疗等，而不同方式的维持性透析替代治疗对机体的影响及预后仍存在诸多争议[8] 。接受透析患者机体的生化指标、营养状况以及如何延长生存期、提高生活质量、减少并发症等一直是医护人员关注的重点。

HD利用半透膜原理，通过扩散、对人体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液，纠正水电解质及酸碱平衡的目的。但是维持性HD患者体内容量负荷过重是一个常见问题，可引起血压升高、左心室肥厚及死亡率增加，导致不良反应增加[9] 。PD具有操作简单优势，同时还较为接近人体生理状态，具有内环境稳定、操作方便等特点也成为DKD的重要治疗方法[10]。袁江红[11]认为PD清除毒素的效果虽好，但长期应用可影响机体的糖脂代谢。患者在不同级别医院的透析条件和透析方式不同，透析时间不一样，获得的疗效和出现并发症也不一样。对于处于基层医疗单位的患者，透析方式该如何选择？目前解释尚不充分。因此有必要在不同医院研究这两种透析方式对DKD终末期肾衰竭患者的效果及并发症，为临床选择提供参考。

本研究结果显示，治疗后，两组的SCr、BUN、24 h尿量、GFR均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），提示透析治疗可以改善患者的SCr、BUN，但24 h尿量、GFR持续减少，提示残余肾排尿功能仍持续下降。组间比较，PD组治疗后的24 h尿量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示腹膜透析对患者残余肾排尿功能有一定的保护作用。究其原因，齐尔等[12] 认为可能与PD使用中分子透析膜面对中分子物质清除较好，而且PD的治疗过程更接近于患者的生理状态。另外，徐亚沛等[13] 认为，PD为非卧床居家治疗，与患者的生理状态相接近，因此不易对患者机体造成额外的负担，患者也易于接受，患者的心理精神状态等会优于HD，这对患者已损害的肾脏也可能有一定的保护作用，值得进一步观察研究。

本研究结果显示，治疗前，两组患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，PD组的TG、LDL-C高于治疗前与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；HD组TG、LDL-C与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗前后的TC、HDL-C比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

提示HD对血脂代谢无明显影响，原因可能与HD的透析液为碳酸氢盐，对血脂代谢影响较小。而PD治疗1年后，PD组TG、LDL-C高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），TC、HDL-C 与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间比较，透析1年后，PD组TG、LDL-C高于HD组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患者的TC、HDL-C比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示PD比HD更加影响患者血脂TG、LDL-C代谢，推测其原因，可能与患者透析液的选择等有关。ESRD患者本身存在明显糖代谢异常，血脂代谢紊乱，当长期选用葡萄糖透析液时，患者血脂代谢进一步紊乱，还可能影响患者的糖化血红蛋白[14] 、微炎症状态[15] 等。提示PD组更应关注脂质代谢紊乱的情况，必要时需要加以干预。

本研究结果还显示，腹膜透析1年后，患者出现不良事件的情况与血液透析相当，提示PD并未增加透析的不良反应，PD和HD都是安全的DKD患者ESRD期肾脏替代方式。

综上所述，PD及HD治疗ESRD患者均具有可行性、有效性和安全性，两者对肾脏功能的替代作用、对残余肾功能的保护，体内血脂的影响都有不同特点，在效果上各有利弊，需要根据患者的具体情况来决定透析方式。进一步研究，有必要增加病例样本数，延长观察时间，在真实生活状态下（real life）进一步开展两种透析方式对ESRD患者的生活质量等研究。

[参考文献]

[1]GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators.Globa，regional，andnationalage-sexspecificall-causeandcausespecific mortality for 240 causes of death，1990 －2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet，2015，385（9963）：117.

[2]文磊，陈楠，张建伟，等．血清同型半胱氨酸和超敏 C反应蛋白在2型糖尿病肾病患者中的临床意义[J].云南医药，2015，36（2）：179-180.

[3]刘丽敏.血液透析联合血液灌流治疗对终末期糖尿病肾病患者胰岛素抵抗与营养状态的影响效果分析[J].安徽医药，2016，20（7）：1360-1363.

[4]冯云生，黄兰，赵亚娟，等.血液透析联合血液灌流治疗对ESDN患者胰岛素抵抗、血清炎症因子及营养状况的影响[J].山东医药，2016，56（25）：92-94.

[5]李慧凛，齐尔，蒋更如.终末期糖尿病肾病血液透析和腹膜透析预后的比较研究[J].中国血液净化，2013，12（5）：238-242.

[6]中华医学会糖尿病学分会.糖尿病肾病防治专家共识（2014 年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，6（11）：792-801.

[7]魏晓，欧三桃.综合防治，延缓进展——2014年版《中国糖尿病肾病防治专家共识》解读[J].实用医学杂志 2016，32（1）：1-3.

[8]陈国光.腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病的综合评价[J].中国药物与临床，2016，16（7）：1022-1023.

[9]朱丽，甘良英，蔡美顺，等.维持性血液透析患者透析前后体液分布特点及与血压、左心室肥厚相关性分析[J].中国血液净化，2018，17（8）：514-518.

[10]易建，万幼云，徐晓满，等.两种透析方法治疗终末期糖尿病肾病前后患者血管内皮生长因子和基质金属蛋白酶-9 水平变化[J].微循环学杂志，2016，26（2）：49-52.

[11]袁江红.腹膜透析与血液透析治疗终末期糖尿病肾病患者疗效比较[J].陕西医学杂志，2016，45（10）：1365-1367.

[12]齐尔，李慧凛，蒋更如，等.终末期糖尿病肾病透析方式的选择[J].中国血液净化，2012，11（12）：685-688.

[13]徐亚沛，郑娜.比较血液透析和腹膜透析对糖尿病肾病尿毒症的治疗效果[J].糖尿病新世界，2016，19（6）：120-121.

[14]林毓君，石咏军.尿病肾病维持性腹膜透析患者糖化血红蛋白对心功能及心血管事件发病率的影响[J].汕头大学医学院学报，2018，31（2）：84-86.

[15]茶春丽，李靖娟，陈国姝，等.透析患者微炎症状态与血脂代谢及钙磷代谢的相关性[J].昆明医科大学学报，2017，38（1）：41-45.