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随着生活质量的提高，我国结直肠癌发病率逐年升高，直肠癌中低位直肠癌的占比较大[1]。治疗直肠癌的主要方式是腹腔镜直肠癌前切除术，其优点主要有创伤小、恢复时间快、瘢痕小、并发症少等，成为患者首选的手术方式[2]。直肠癌前切除术中，处理肠系膜下动脉的方式有两种，一种是保留左结肠动脉（left colic artery，LCA），即在其起始部远端低位结扎肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）；另一种是不保留LCA，即在IMA根部高位结扎血管。LCA的保留影响吻合口的血运情况，吻合口血运情况是影响吻合口愈合的一个重要因素[3]。本研究探索腹腔镜直肠癌前切除术中保留LCA的可行性和应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年12月～2018年6月行腹腔镜直肠癌前切除术的167例直肠癌患者作为研究对象，随机分为研究组（83例）和对照组（84例）。研究组中，男 51 例，女 32 例；年龄 23～89 岁，平均（65.2±12.8）岁。对照组中，男58例，女26例；年龄42～85岁，平均（62.2±11.3）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：诊断为直肠癌的患者。排除标准：肿瘤侵犯临近脏器、腹腔广泛转移、肠梗阻者。

1.2 手术方法

所有患者手术均按全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）原则施行[4]。先对患者全身麻醉，建立气腹，探查腹腔。研究组患者在乙状结肠系膜内侧打开浆膜，在肾前间隙分离，进行左侧、尾侧、头侧游离，然后扩大间隙。充分游离Tolt’s间隙后，对IMA进行解剖，剔除IMA根部的淋巴脂肪组织，脉络化血管。然后显露LCA的方向。结扎切断LCA的远端。对照组的手术方法是直接在IMA根部结扎，然后切断血管。两组患者手术的其他步骤按TME原则施行。

1.3 观察指标

比较两组患者的术中出血量、术后排气时间、术后发生吻合口瘘的情况、淋巴结清扫数目、手术时间、游离脾曲、回肠造口发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目的比较

两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目的比较

2.2 两组患者术后排气时间和吻合口瘘发生率的比较

两组患者的术后排气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者的吻合口瘘发生率为0.00%，显著低于对照组的9.52%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者术后排气时间和吻合口瘘发生率的比较

2.3 两组患者游离脾曲和回肠造口发生率的比较

研究组患者的游离脾曲发生率为1.2%，低于对照组的8.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的回肠造口发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组患者游离脾曲和回肠造口发生率的比较[n（%）]

3 讨论

Ⅰ、Ⅱ期直肠癌患者术后放、化疗会升高吻合口瘘的发生风险[5-6]，因此对于此类患者，应采取保留LCA的腹腔镜直肠癌前切除术。吻合口瘘是直肠癌手术中严重的并发症之一，其发生率在开腹手术和腹腔镜手术中相当[7]。术后发生吻合口瘘会导致一系列副作用，包括死亡率升高、延长住院时间、增加医疗费用，还可能增加局部复发率[8]。研究显示，对31 055例结直肠癌患者进行手术治疗，吻合口瘘的发生率为3%，同时发生吻合口瘘患者的死亡率也增加了，且生存率显著低于无吻合口瘘患者[9]。

传统直肠癌前切除术中主要是切除LCA，保留其上分支和结肠边缘血管弓部分。但结肠边缘血管弓的吻合度不高，特别表现在结肠中动脉左支与左结肠动脉上支间的边缘吻合血管弓[10]。研究显示，高位结扎IMA会破坏吻合口的血供，促使吻合口瘘的发生，经过研究者多年的手术技术，形成了保留LCA的直肠癌D3根治术[11]，其既能保证吻合口血供，又能保证与高位结扎相近的淋巴结清扫数目。有研究发现，保留LCA组的患者未行预防性造口，均无发生吻合口瘘；对照组患者中有3例加行预防性末端回肠造口，2例发生吻合口瘘 [12]。保留LCA能改善吻合口近端的血供，减少吻合口瘘的发生率[13]。部分学者支持高位结扎IMA的原因在于其认为该手术方式可以对IMA根部的区域淋巴结清扫更加充分，从而可以获得更加精准的病理分期。本研究结果显示，两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间及回肠造口发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示经过腹腔镜下解剖肠系膜血管，能彻底清扫IMA根部的区域淋巴结。有研究显示，保留LCA的D3根治术会增加手术时间，但腹腔镜由于镜头的放大作用，可使血管走形显露清晰，解剖更精细。由于手术中引入超声刀，降低了手术难度，提高了手术效率。研究组患者术后没有出现吻合口瘘，对照组的吻合口瘘发生率为9.52%。研究组患者的吻合口瘘发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究显示，吻合口的血供来源主要是LCA上支和中结肠动脉左支之间的边缘动脉弓和Riolan血管弓，其两支血管弓的吻合不充分，所以保留LCA能够保证吻合口的血供，降低吻合口瘘的发生[14]。沈荐等[15]对113例直肠癌患者进行腹腔镜直肠癌前切除术的研究显示，研究组72例患者均未发生吻合口瘘，对照组41例患者中有3例有吻合口血运障碍，术后有2例发生吻合口瘘。

吻合口张力过大是影响吻合口愈合的重要因素之一，不少学者认为，由于保留了LCA，导致吻合口张力过大而不得不游离脾曲，从而增加了手术难度和手术时间。Bonnet等[16]通过解剖30具尸体发现，不保留左结肠动脉可以获得多10 cm的游离肠段。但是该研究是在尸体解剖中进行，没有考虑肠管的血供问题。低位结扎确实由于保留LCA的缘故，结肠的游离度不如高位结扎[17]。本研究显示，由于保障了近端肠管的血供，防止由于肠管血运问题而导致的过多切除结肠，保证了无张力吻合，因此保留LCA组游离结肠脾曲例数显著低于不保留LCA组（P＜0.05）。本研究中大部分病例为低位直肠癌患者，因此两组患者的回肠造口发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，保留LCA的腹腔镜直肠癌前切除术可以保证吻合口的血运，降低吻合口瘘的发生率。

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