Article Info

食管胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化失代偿期常见并发症，病情危重，病死率较高[1-2]。目前，食管胃底静脉曲张主要治疗措施包括放射介入治疗、内镜下治疗、内科药物治疗及外科手术治疗，其中药物治疗常用药物包括血管收缩剂与扩张剂，目的在于降低门静脉高压，以此预防其所致食管与胃静脉曲张、破裂出血，但整体疗效与临床预期存在显著差距[3-4]。断流术在食管胃底静脉曲张破裂出血中也较常用，其操作简单、止血效果好、目的明确，且随内镜技术不断发展完善，内镜下精准食管胃静脉曲张断流术进一步提高了疾病治疗微创性与止血效果[5-6]。本研究选取我院收治的60例食管胃底静脉曲张破裂出血患者作为研究对象，旨在探讨内镜下精准食管胃静脉曲张断流术应用效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年8月我院收治的60例食管胃底静脉曲张破裂出血患者作为研究对象，根据随机数字表法分为研究组（n=30）与对照组（n=30）。研究组中，男 21 例，女 9 例；年龄 38～69 岁，平均（53.19±7.78）岁；疾病分型：GOV1型26例，GOV2型3例，IVG1型1例。对照组中，男19例，女11例；年龄36～70 岁，平均（52.96±7.91）岁；疾病分型：GOV1 型 24例，GOV2型4例，IVG1型2例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知晓本研究并签署同意书，且本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合肝硬化与门静脉高压症相关诊断标准[7]；②经病理检查证实为食管胃底静脉曲张，且疾病分型为GOV1型、GOV2型、IVG1型。排除标准：①纳入研究前采取静脉曲张手术及介入治疗者；②合并肺心功能重度障碍者；③合并恶性肿瘤者；④认知功能障碍及神经系统病变者；⑤合并凝血功能重度障碍者；⑥合并自身免疫系统及内分泌系统重度病变者；⑦过敏体质者。

1.3 方法

对照组采取传统序贯注射治疗。首先采取电子胃镜明确静脉曲张范围，选取适宜注射点、预估注射剂量。①胃底静脉曲张：采取“三明治法”（碘油-组织胶-碘油），其中碘油用量为2～4 ml，并参照胃底静脉曲张程度明确组织胶用量；首先于内镜活检钳道内注入1～2 ml碘油，注射针（充满碘油）刺入曲张静脉，避开出血点及薄弱点，迅速推入组织胶，随后静脉注入碘油1～2 ml；②食管静脉序贯硬化治疗：采取自由手法实施操作，镜前端不安装透明帽，于内镜辅助下明确红色征或出血点，临近出血静脉内注射，若未见出血点则选取齿状线上约2 cm逐次向口侧曲张静脉注射，参照患者具体病情明确碘油用量，且操作时确保注射针处于血管中。

研究组采取内镜下精准食管胃静脉曲张断流术。通过胃镜下曲张静脉走行、门静脉血管造影或超声内镜、金属夹等，于胃黏膜中采取穿刺针明确血管来源支，以血管来源支作靶静脉，通过“三明治夹心法”，向静脉中迅速注射3～10 ml聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，国药准字 H20080445）、0.5～2 ml组织胶、1 ml空气、1 ml生理盐水，注射针有效长约1.5 m，容量为1.2 ml，于血管内注入聚桂醇及组织胶后仍有1 ml空气注入注射针中，使注射针中组织胶剩余量仅为0.2 ml，随后注入1 ml空气，避免交换注射器时组织胶外溢于接头部位；完成注射后回撤针尖，注射点经外鞘管轻压约3～5 s后撤针，防止组织胶外溢及阻塞内镜通道、干扰视野；参照病情重复上述步骤进行第2点注射，通常每次注射1～6点；参照静脉曲张容积与内镜下分型明确组织胶用量，通常胃曲张静脉需1～4 ml组织胶，每次增加量约为0.5～1 ml，若一次性大量注射组织胶，则易引发异位栓塞；若血管直径是10 mm，初次组织胶注射量为2 ml，则可有效阻断血流；若血管直径为15 mm，初次组织胶注射量为3 ml，可有效阻断血流。

1.4 观察指标

①统计两组的治疗情况，包括治疗时间、治疗期间失血量、住院时间。②统计两组的治疗效果，参照《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）》予以评估，针对孤立胃静脉曲张者，胃底曲张静脉团转为条索状，且缩小＞50%；针对胃食管静脉曲张者，食管曲张静脉形态转为中度以下，且红色征消失，胃底曲张静脉团转为条索状，缩小＞50%为显效；针对孤立胃静脉曲张者，胃底曲张静脉团块减小约25%～50%；针对胃食管静脉曲张者，食管曲张静脉形态转为中度以下，但仅红色征消失或红色征未消失，胃底曲张静脉团块减小约25%～50%为有效；未至上述标准为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%[8]。③统计两组的并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差

s）表示，采用 t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况的比较

两组患者的治疗时间、治疗期间失血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患者治疗情况的比较

2.2 两组患者治疗效果的比较

研究组患者的治疗总有效率为86.67%（26/30），高于对照组的 63.33%（19/30）（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

2.3 两组并发症总发生率的比较

两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

内镜下组织胶注射为控制胃底静脉曲张急性出血的常用措施，同时是避免胃底静脉曲张出血的重要一级预防与二级预防措施。传统临床多采取“三明治夹心法”（即碘油-组织胶-碘油）治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，可取得一定效果，但碘油属栓塞剂，可经脾肾分流道及胃肾分流道引发异位栓塞[9-10]。内镜下精准食管胃静脉曲张断流术为食管胃底静脉曲张破裂出血新型手术治疗措施，主要通过准确探寻、阻断食管胃静脉曲张来源而改善食管胃静脉曲张程度，在疾病治疗中发挥了重要作用。内镜下精准食管胃静脉曲张断流术最初由李坪教授提出，其表明食管及胃中曲张静脉并非肉眼看到的单个血管，而是类似藤蔓样相互缠绕的血管网，若想使曲张静脉完全消失，则需明确胃底主干血管来源支，首先采取聚桂醇对血管进行充分灌注，随后采取组织胶进行血管封堵[11]。在内镜下精准食管胃静脉曲张断流术中，聚桂醇属硬化剂，可损坏血管内皮，组织胶接触于血液后可快速产生聚合反应并固化，于静脉中形成栓子，阻断血流，并使聚桂醇停留于血管中，促使曲张静脉逐渐萎缩塌陷，最终实现食管胃底静脉曲张改善、消失[12-13]。

随内镜下精准食管胃静脉曲张断流术临床应用频次增多，其应用价值得到部分研究证实，庞美志等[14]的研究结果显示，内镜下精准食管胃静脉曲张断流术治疗总有效率高达85%。本研究结果显示，治疗后两组的治疗时间、治疗期间失血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但研究组治疗的总有效率显著高于对照组（P＜0.05），提示内镜下精准食管胃静脉曲张断流术在改善食管胃底静脉曲张破裂出血整体治疗效果方面更具显著优势，且利于降低术后再出血风险，预后效果较好。本研究通过胃镜下曲张静脉走行、门静脉血管造影或超声内镜等，于胃黏膜中采取穿刺针明确血管来源支，以血管来源支作靶静脉，为更精细、准确阻断来源支血管，辅以金属夹对胃内曲张静脉起始段进行夹闭，以此有效阻断血流，并能减少组织胶用量，降低异位栓塞发生风险。此外，胃底静脉曲张团通常较粗大，其静脉中压力较高，故注射硬化剂起效较慢，撤针时易发生涌血或喷血，且注射硬化剂易造成静脉曲张瘤体溃疡，严重者可因破裂大出血而病死，故认为仅采取硬化剂治疗食管胃底静脉曲张存在局限性[15-16]。而组织胶遇血后可迅速固化，对曲张静脉与注射针孔进行封堵，以此避免上述现象，且能使聚桂醇停留于血管，降低异位栓塞发生风险。另有学者认为，聚桂醇还可加快硬化速度，闭塞血管，降低随后注入血管的组织胶偏移引发异位栓塞的风险，且可减少组织胶用量，加快排胶速度，最大程度避免组织胶脱胶时出现再出血[17-18]。本研究结果显示，研究组的并发症总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示内镜下精准食管胃静脉曲张断流术在治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的安全性方面与传统治疗措施无明显差异。

综上所述，采取内镜下精准食管胃静脉曲张断流术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，可有效提高疾病整体治疗效果，且并发症发生率与传统治疗措施无差异。

[参考文献]

[1]徐小元，丁惠国，贾继东，等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].中华内科杂志，2016，55（1）：57-72.

[2]黄鹤，伦伟健，梁晓燕，等.肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血相关危险因素分析[J].四川医学，2016，37（3）：320-323.

[3]陈敏，张峰，张明，等.经颈静脉肝内门体分流术联合组织胶栓塞术治疗肝硬化食管胃静脉曲张再出血的效果分析[J].临床肝胆病杂志，2018，34（6）：1209-1214.

[4]贺欢，高峰.门静脉高压食管胃静脉曲张诊断研究进展[J].实用肝脏病杂志，2017，20（6）：790-793.

[5]沈冬梅，沈洁，石胜利.内镜下食管胃静脉曲张精准断流术的护理配合[J].海南医学，2017，28（15）：2573-2574.

[6]王玉含，阳凤，杨李荣，等.内镜下精准断流术治疗食管胃底静脉曲张的护理[J].安徽卫生职业技术学院学报，2017，16（6）：62-63.

[7]中国中西医结合学会消化疾病专业委员会.肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合杂志，2011，31（9）：1171-1174.

[8]中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009 年）[J].中华消化内镜杂志，2010，27（1）：1-4.

[9]王桂良，邱萍，徐林芳，等.内镜下食管静脉曲张套扎术分别联用生长抑素或特利加压素或奥曲肽治疗食管胃底静脉曲张破裂出血住院成本-效果分析[J].中国全科医学，2018，21（15）：1877-1881.

[10]诸葛宇征.经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血：基于风险分层的个体化治疗[J].中华消化杂志，2017，37（10）：3.

[11]王娟，陈王凯，贾喻，等.内镜治疗与断流术二级预防食管胃静脉曲张出血的疗效比较[J].中华消化内镜杂志，2016，33（12）：838-841.

[12]魏红山，李坪，蒋煜，等.精准贲门胃静脉曲张断流术：一次性治疗食管胃连通型静脉曲张的近期疗效[J].内科急危重症杂志，2017，23（4）：284-288.

[13]张宝刚，张克，张斌.肝硬化食管胃静脉曲张行内镜下精准治疗的围手术期快速康复价值[J].中华消化内镜杂志，2018，35（6）：432-433.

[14]庞美志，何咖鲒，邹尤宝，等.内镜下食管胃静脉曲张精准断流术疗效观察[J].中国医学物理学杂志，2018，35（6）：738-741.

[15]招杰，严衍伟，苏有盛.内镜下一次性阻断贲门胃内曲张静脉对食管曲张静脉内血流阻断的疗效观察[J].吉林医学，2017，38（11）：2010-2012.

[16]曹传坤，孔德润.内镜下精准食管胃静脉曲张断流术83例初步研究[J].中华消化内镜杂志，2018，35（2）：99-104.

[17]肖亚南，张启芳，牛桂军，等.内镜下精准断流术治疗食管胃静脉曲张的临床研究[J].微创医学，2018，13（1）：9-11.

[18]Pacheco D，Marcos JL，Pinto P，et al.Long term results of periesophagogastric devascularization （Han technique） for esophagogastric variceal bleeding and portal thrombosis[J].Cir Esp，2017，95（1）：54-56.