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肢体创伤发生率逐年增加，皮肤软组织缺损的治疗一直是研究的热点。临床上常用植皮或皮瓣等方法，但常出现受区植皮或皮瓣坏死、感觉恢复差、局部色素沉着等[1]。自1976年Barrers用皮肤牵张法修复小面积皮肤软组织缺损以来，各式皮肤牵张器逐渐被广泛应用[2]。而在治疗过程中，开放创面的治疗及牵张器的使用不当均会直接影响治疗结果。本研究选取我院采用皮肤牵张器治疗60例下肢皮肤软组织缺损患者进行分析，旨在总结和评价围术期治疗经验，为临床专科工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2018年5月我院收治的60例下肢皮肤软组织缺损患者。纳入标准：①下肢皮肤软组织缺损不能一期缝合者；②创面经一期彻底清创后转为清洁无感染创面；③年龄18岁～70岁。排除标准：①有严重心肺疾病、营养不良等疾病不能耐受皮肤牵张者；②血运差、皮肤瘙痒等皮肤条件不佳或有骨、肌腱外露等不适用皮肤牵张器治疗者；③有精神、行为异常等不能配合者；④妊娠、哺乳期女性。按照应用皮肤牵张器的手术先后时间分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中，男17例，女13例；年龄22～67 岁，平均（54.34±8.37）岁；皮肤缺损范围 6.0 cm×5.5 cm～23.0 cm×13.5 cm，平均（129.45±43.62）cm2。对照组中，男 19 例，女 11 例；年龄 21～69 岁，平均（51.27±9.43）岁；皮肤缺损范围 7.5 cm×5 cm～26.5 cm×15 cm，平均（127.21±53.10）cm2。本研究获得我院医学伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组术前予常规护理，术后每天更换敷料，术后3 d待皮缘消肿后予每日1次调节牵张器等。

1.2.2 观察组总结护理经验及循证医学证据，给予围术期综合护理干预，具体做法如下。

①术前护理：a.护理人员培训。集束性培训护理人员创面换药、牵张器使用等基本技能知识。b.术前健康宣教。做到充分沟通，并以视频、PPT等形式展示治疗过程，取得患者信任和配合。c.术前准备。术区常规备皮，创面生理盐水反复冲洗清洁，纱布覆盖，无菌巾包扎，术前食清淡易消化半流质食物，术前10 h禁食、4 h禁饮水。②术后护理：a.早期营养支持。进高蛋白、高维生素食物，及时纠正水电解质紊乱、低蛋白等。b.合理调节牵引器。根据创缘皮肤血运情况及肿胀程度决定皮肤牵张器调整幅度及频率。术后前3 d，1～2次/d，每次旋紧螺母1～2 mm，后适当增加次数至3～4 次/d，牵张力大小约 3.0 kg。c.针口及创面护理。细致换药，用生理盐水反复冲洗创面分泌物，用无菌刀片刮除老化肉芽组织；用乙醇棉球擦试皮肤牵引针针口及创面周围皮肤，更换油纱及敷料等，适当加压包扎，若渗出物较多，增加每天换药次数。d.疼痛管理。术后根据患者视觉模拟（VAS）评分进行“三阶梯”镇痛给药[3]，每次牵张调节前口服小剂量非阿片类镇痛药，调节后根据疼痛情况适量镇痛治疗。e.指导功能锻炼。术后前3 d帮助患者翻身拍背、按摩腰骶部，早期行等长肌肉收缩锻炼，皮肤血运稳定可指导患者早期下地适当活动。

1.3 观察指标及评价标准

①记录两组术后第3、5天的创面面积，创面面积的计算采用透明胶片方格法，每一小方格面积为5 mm×5 mm，若足半格以上则计为1格，不足半格则省去不计。②记录两组持续牵张时间。③采用护理满意度调查表对患者总满意度进行评估，内容主要包括手术前后舒适护理满意度、术后疼痛情况、治疗效果满意度等方面，总分100分，分为满意、基本满意、一般、较差、差 5个层次；90～100分为满意，80分~＜90分为基本满意，70～＜80 分为一般，60 分~＜70 分为较差，评分＜60分为差。④记录两组术后创面感染例数。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差

s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用检验和Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后平均创面面积的比较

两组术前的创面面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组在术后第3、5天的平均创面面积均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后第 3、5天的创面面积均小于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组手术前后创面面积的比较（cm2

与本组术前比较，*P＜0.05

2.2 两组持续牵张时间、术后创面感染率的比较

观察组和对照组持续牵张时间分别为（7.48±1.09）d 和（9.54±1.58）d，差异有统计学意义（t=5.86，P=0.001）。术后观察组有1例发生感染，感染率为3%，对照组有8例发生感染，感染率为27%，观察组干预后术后感染率低于对照组（P=0.026）。

2.3 两组总满意度的比较

治疗后患者总满意度评价中，观察组16例满意，12例基本满意，2例评价一般，总体满意度为93%；对照组8例满意，13例基本满意，9例一般，总体满意度为 70%，差异有统计学意义（χ2=7.16，P=0.03）。

3 讨论

皮肤牵张器是治疗皮肤软组织缺损的新方法，有手术方式简单、创面愈合时间短、瘢痕小、费用低等优点[4-6]。然而，应用皮肤牵张器亦有很多弊端，如在皮肤牵张过程中，开放的创面增加了创面感染的风险[4]、牵张力过大容易造成皮缘坏死及张力性水泡等[2]、持续的牵张调节会导致患者长期疼痛[6]等。如何更好地降低并发症的发生成为了研究的热点难题。

为降低创面感染率，注重术后清创及每天多次换药[7]，并用油纱、高渗盐水纱和敷料包扎创面，以减少创面细菌计数[8]。同时，通过对护理人员采取集束性培训来保证换药的质量，并强调术后及时的清创而防止感染的加重及扩散[9]。这与晏兆魁等[1，10]的方法相似，在创面出现感染迹象时，积极的扩创或换药等治疗控制感染。本研究中，观察组干预后仅1例发生感染，感染率为3%，明显低于对照组（27%），差异有统计学意义（P＜0.05）。对患者术后疼痛管理，本研究采用超前镇痛理念[3]，根据三阶梯镇痛方案及遵循个性化给药，在牵张器调节前口服小剂量非阿片类镇痛药，从而增强患者耐受，达到无痛牵张的效果。另外，本研究贯彻以人为本的护理理念[11]，术前与患者及家属沟通，术后鼓励患者、树立信心，关注患者诉求，减轻患者的痛苦。本研究中，观察组干预后患者满意度达93%，明显高于对照组（70%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

在牵张器调节方面，依据患者疼痛耐受度、皮缘情况等，术后前 3 d，1～2 次/d，每次旋紧螺母 1～2 mm，这与晏兆魁等[1]建议以2～3 mm/d、每天1次的牵张速度相似；后适当增加次数，一般为3～4次/d，牵张力大小为3.0 kg[5]。每天巡视创面情况，若出现皮缘颜色苍白、肤温低、毛细血管反应＞2 s等情况，立即适当松解螺母并予红外线灯照射等治疗。其实，在密切观察皮缘情况的前提下，注意大小和速度的调节[12]，可避免皮缘坏死及张力性水泡等并发症的发生。牵张力大小维持在0.5～4.0 kg不会破坏皮肤的毛细血管网，另外较慢的牵张速度能使皮肤有稳定的增量，且不容易回缩[13]。有研究[14]建议术后3 d后开始调节，因为这期间牵张容易引起皮肤血运障碍。不过早有研究[15]表明，在术后前3 d，创面缩小最为明显，该期间内牵张效果也较为显著。因此，术后前3 d的调节可以力量较小、速度较慢的方式进行，往后视皮缘情况逐渐增加。本研究中，两组术后创面均能明显缩小，但观察组在术后第3、5天平均创面面积明显小于对照组（P＜0.05），未见皮缘血运障碍及水泡等不良情况，且观察组平均持续牵张时间也明显短于对照组（P＜0.01）。提示术后合理调节皮肤牵张器能有效缩小创面，缩短牵张时间，从而缩短住院时间[16]。

综上所述，围术期综合护理在皮肤牵张器治疗下肢皮肤软组织缺损患者中的应用效果显著，可降低相关并发症的发生、缩短住院时间等。

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