Article Info

医疗质量可以在医疗结果中的住院死亡率上得到反映。国外经常在采用疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRGs）等风险调整手段保证病例之间具有可比性的基础上，以住院病死率作为医疗质量的评价指标[1]。而医疗安全评价指标可以使用低风险组死亡率，用来反映那些病情并不严重病例发生死亡的概率[2]。低风险组死亡病例提示临床或管理过程可能存在问题，是一个反映医疗质量的敏感指标[3]。本研究分析入组低风险死亡病例存在的病案管理及医疗管理问题，从而实施改进措施，降低入组低风险组住院死亡率，提高医院病案管理及医疗管理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究资料为某院2015年度和2017年度病案首页信息并经上海申康DRGs分组器分组，运用DRGs系统监测某院入组低风险死亡病例的原因，从而提高工作质量的研究。低风险组死亡率是DRGs分组器利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级，通过对各组住院病例死亡率进行标准化处理，将住院死亡率低于均值负1倍标准差的DRGs组定义为低风险死亡病例组，这些组总的住院病例死亡率即为低风险组死亡率[4]。由于2016年度的数据正在实验研究初始阶段，2017年度的监测数据更具有代表性，因此将2017年度作为研究对象。

1.2 研究方法

将某院2015年度出院患者病案首页信息通过DRGs分组器处理后，对2015年度入组低风险死亡病例进行入组原因分析，找出其中原因并针对这些问题制定改进措施后于2017年进行实践研究，并用百分率对数据进行分析。

2 结果

2.1 2015年度和2017年度某院出院患者情况及死亡情况

某院2015年度总出院患者为71 442例，总死亡人数528例，占比0.739%，DRGs平台显示低风险死亡人数8例，占比0.011%；2017年总出院患者为81 777例，总死亡人数504例，占比0.616%，DRGs平台显示低风险死亡人数3例，占比0.004%（表1）。

表1 2015年度和2017年度某院出院患者情况及死亡情况

2.2 2015年度DRGs平台显示的低风险死亡病例情况

低风险死亡病例共8例，其中男3例，女5例，死亡年龄0～67岁，术后死亡人数3例，主要诊断编码、主要诊断名称、其他诊断、手术及操作名称、DRGs组情况详见表2。

2.3 2017年度DRGs平台显示的低风险死亡病例情况

低风险死亡病例3例，其中男2例，女1例，死亡年龄51～73岁，无术后死亡病例，主要诊断编码、主要诊断名称、其他诊断、手术及操作名称、DRGs组情况详见表3。

2.4 2015年度某院入组低风险死亡病例问题分析

2015年度某院主要存在问题具体如下。①主要诊断选择错误4例：其一如入组“宫颈、阴道、外阴恶性肿瘤的子宫、附件手术，伴有并发症和伴随症”病例应将本次治疗的“绒癌”作为主要诊断；其二如入组“循环系统疾患不伴有急性心肌梗死，有心导管操作，不伴有其他复杂的经皮血管操作”病例应将本次治疗的“急性下壁右心室心肌梗死”作为主要诊断；其三如入组为“新生儿，入院体重＞2499 g不伴有重要的手术室手术，不伴有疾患”这例病例应选择导致新生儿脓毒血症、弥漫性血管内凝血、内脏出血、急性肾衰竭的“新生儿肺炎”作为主要诊断；其四如入组为“其他损伤、中毒和毒性作用的诊断，年龄＜60岁不伴有并发症和伴随症”这例病例，原主要诊断为“溺水”，因为“溺水”是死亡的外因，不能作为主要诊断，应选择溺水引起的“吸入性肺炎”作为主要诊断。这4例病例因主要诊断选择错误导致入组低风险死亡组。②编码错误1例：如多发性肌炎，编码人员编成G72.401，正确编码为M33.200。③其他诊断和操作填写缺项1例：如急性下壁心肌梗死这例患者，操作缺气管插管，其他诊断缺心源性休克等。④诊疗过程存在不足2例：其中1例主要是术中、术后监测不足；另1例如宫颈恶性肿瘤（腺癌），患者因进行了阴道后穹隆穿刺术，而阴道后穹隆穿刺术是恶性肿瘤禁忌证，因此分组器会认为主要手术操作编码与主要疾病诊断编码不相关，因此误入组为“其他女性生殖系统手术室手术，年龄＞64岁无恶性肿瘤或伴有并发症和伴随症”组，被归类于低风险死亡组。

2.5 2017年度某院入组低风险死亡病例问题分析

2017年度入组低风险死亡病例3例，主要存在问题如下。①主要诊断选择错误1例：如入组“童年期精神障碍”病例，此患者因进行性认知功能下降，怀疑“CJD”入院，患者在住院期间出现严重的呼吸衰竭、肺部感染，但死亡时“CJD”仍未能确诊。根据主要诊断选择原则，当住院过程中突发其他更为严重疾病或并发症时，且新的疾病或并发症较入院时的疾病更为严重，则选择后者为主要诊断。此病例因主要诊断选择错误而误入低风险死亡组；②编码错误1例：如入组“肌神经接点和肌肉疾病”组病例，经核对编码得知，肌无力危象的疾病编码为G70.007，而编码人员误编为G70.003，因此误入低风险死亡组；③其他诊断缺项1例：如入组“结直肠镜治疗性操作”病例，其他诊断缺恶病质、呼吸衰竭、电解质紊乱、低蛋白血症等并发症和伴随症，因此误入低风险死亡组。

3 讨论

病案首页是DRGs分析的数据来源[5]，住院病案首页质量的提高不仅标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量[6]。本研究结果显示，2015年度入组低风险死亡共8例，其中主要诊断选择错误4例，病案编码错误1例，其他诊断和操作填写缺项1例，诊疗过程存在不足2例；2017年度入组低风险死亡病例下降至3例，其中主要诊断选择错误1例，病案编码错误1例，其他诊断填写缺项1例，诊疗过程存在不足0例。提示加强医疗管理、科学进行主要诊断和主要手术操作的选择及规范病案首页填写是关键。

国家卫生健康委也提出“加强行业规范化标准的‘四统一’”，旨在统一病案首页的书写规范，统一疾病的分类编码，统一手术操作的编码，统一医学名词术语。这将较大地解决DRGs在编码不统一造成入组率低的问题，同时也有助于病案首页更好表达医疗过程，使得DRGs更加科学与规范[7]。病案编码是对病案信息数据深度加工的过程，包括疾病编码和手术操作编码，编码是病案数据分类汇总、深度利用的基础[8]，加强编码人员的业务素质，提高疾病和手术操作编目的精准度。

表2 2015年度DRGs平台显示的低风险死亡病例情况

DRGs指标评估在医疗绩效考核管理当中具有重要的应用价值，可以缩短患者的住院天数，减少医疗费用，减少患者药费，也能够有效降低医疗成本，提高医疗管理的效率，降低患者死亡的风险，临床治疗的安全性相对较高[9-10]。同时DRGs指标评价在医疗绩效考核管理当中能够有效提高医疗服务的可靠性、科学性与持续性[11-16]。加强住院患者的监测与管理，改进医疗服务质量，建立各项规章制度，对相关人员进行规范化培训，规范诊疗行为，加强各项手术、操作及化疗前的评估，做好手术、操作及化疗等治疗的全程监测，及时发现问题并进行及时处理，避免低风险死亡发生。

表3 2017年度DRGs平台显示的低风险死亡病例情况

综上所述，分析入组低风险死亡病例情况，能快速、有效发现病案管理及医疗质量管理存在的问题，并及时实施改进措施，从而提高医院病案管理及医疗管理质量。

[参考文献]

[1]简伟研，崔涛，王洪源，等.诊断相关组死亡风险分级在医疗质量评估中的应用[J].北京大学学报（医学版），2007，39（2）：145-148.

[2]简伟研，胡牧，张修梅.基于DRGs的医疗服务绩效评估方法与案例应用研究[J].中华医院管理杂志，2013，29（3）：181.

[3]王凤玲，刘晶，季新强，等.基于DRGs死亡风险分级在医疗质量评价中的应用[J].中国医院管理，2017，37（3）：46.

[4]王文凤，陈静，刘婉莹，等.运用BJ-DRGs监测低风险死亡病例改进医疗质量的研究[J].中华医院管理杂志，2015，31（7）：521.

[5]刘魏，李彩虹.我院 DRGs入组数据分析及对策探讨[J].中国医院管理，2014，34（6）：31-32.

[6]刘明跃，王迪，邓艳宁，等.住院病案首页对DRGs绩效评价的影响[J].中国病案，2018，19（2）：37.

[7]舒琴，李迪，胡靖琛，等.DRGs评价医院绩效的SWOT分析[J].中国卫生质量管理，2018，25（2）：7.

[8]吴植茆，吴良明，陈建平，等.基于DRGs的病案编码质量监测与分析[J].中国病案，2018，19（3）：4.

[9]王志刚，潘莉，蔡静.RBRVS和DRGs与医院常用绩效评价方法的比较研究[J].中国医疗管理科学，2016，6（1）：14-22.

[10]陆烨，尹芹，俞群俊，等.DRGs与医院绩效管理和内部控费的研究进展[J].中国卫生标准管理，2017，8（23）：27-30.

[11]李景福，李冬岩，王珊珊，等.基于DRGs成本质量评价的绩效管理研究[J].农业与技术，2015，35（19）：199-202.

[12]谢世堂.基于DRGs的出院人次相对价值评价方法研究[J].中国卫生经济，2016，35（3）：79-81.

[13]杨莉.DRGs应用于医院绩效管理的实践与思考[J].医学教育管理，2017，3（5）：392-396，402.

[14]苗丽琼，山德生，李礼，等.疾病诊断相关组在绩效管理体系中的应用研究[J].中国医院统计，2015，22（4）：258-260，263.

[15]严少彪，宋萍，李准，等.DRGs在重庆某三甲医院住院绩效管理中的应用[J].现代医院管理，2017，15（5）：30-34.

[16]吴静娜.医院绩效管理及评价方法的应用[J].现代医院，2017，17（12）：1753-1756.